水肿病肾病综合征中医临床路径及入院标准版Word文档下载推荐.docx
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《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。
①蛋白尿>
3.5g/24小时
②低白蛋白血症<
30g/L
③高脂血症
④高度浮肿
⑤如仅有大量蛋白尿,但其他指标未达到诊断标准时称为肾病综合征范围的蛋白尿。
2.证候诊断
参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》诊疗方案(ZYYXH/T36-2008)。
水肿期
(1)本证
①脾肾气虚证:
面浮肢肿,神疲乏力,纳差腹胀,腰膝酸软,舌质淡胖有齿痕,舌苔白,脉滑细。
②脾肾阳虚证:
面浮肢肿,面色萎黄,畏寒肢冷,神疲乏力,舌质胖暗有齿痕,苔白润,脉沉细。
(2)标证
①风水相搏证:
初期眼睑浮肿,迅即四肢及全身皆肿,且兼恶风发热,肢节酸楚,小便不利。
偏于风热者,咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数;
偏于风寒者,恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或紧。
②水湿浸渍证:
全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓,起病缓慢,病程较长。
③湿热壅盛证:
遍体浮肿,皮肤绷紧发亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌苔黄腻,脉象沉数或者濡数。
④瘀水互结证:
水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主,皮肤瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿,舌紫暗,苔白,脉沉细涩。
激素应用阶段
(1)气阴两虚证(早期大量激素治疗)
证候:
面色少华,少气乏力,易感冒,手足心热,口干咽燥,心烦,舌质偏红少苔,脉细或弱。
(2)阴虚湿热证(激素应用早中期)
口干咽燥,心烦汗多,不寐,满月脸,腹胀,舌质红舌苔黄腻,脉弦滑。
(3)脾肾阳虚证(激素撤减至维持量)
满月脸,心烦,神疲乏力,口苦口干,腰膝酸冷,舌质淡胖有齿痕,舌苔薄白,脉濡数。
(三)治疗方案的选择
1.诊断明确,第一诊断为水肿病(肾病综合征)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)进入路径标准
1.第一诊断必须符合水肿病(肾病综合征)
2.肾病综合征范围内的蛋白尿。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.排除路径标准:
排除继发性肾病综合征,包括系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病、遗传性肾炎、肾淀粉样变性以及感染、肿瘤、药物等引起的继发性肾病综合征。
(五)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症,舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(六)住院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、大便常规和大便隐血;
(2)24小时尿蛋白定量、尿白蛋白/尿肌酐比值、尿微量白蛋白、尿转铁蛋白、尿免疫球蛋白。
(3)肝肾功能、血电解质、血糖、HbA1C、血脂、血浆蛋白、ESR、CRP、BNP、凝血功能、血浆D二聚体等
(4)感染筛查:
乙肝,丙肝,梅毒,HIV,结核筛查等
(5)肿瘤标记物
(6)全腹彩超、肾血管彩超;
肺CT;
心电图
2.根据患者病情可选择的检查项目:
ANCA、抗GBM抗体、风湿病检测、抗心磷脂抗体、心功能评估、PLA2R检测、免疫学指标:
ANA、C3,C4,dsDNA,SSA,SSB或ENA谱;
副蛋白病筛查:
血、尿免疫电泳;
血尿免疫固定电泳;
轻链KAPPA、LAMBDA。
3.合并症(如高血压病、糖尿病、心脏病等)相关检查:
动态血压监测、动态心电图监测、心脏彩超、颈部血管彩超、糖化血红蛋白、C肽测定、肌钙蛋白、降钙素原、头部CT等。
(七)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂和中成药
(1)中药汤剂
水肿期—本证
①脾肾气虚证:
以健脾益肾为主,可选四君子汤合六味地黄丸加减。
②脾肾阳虚证:
以温补脾肾为主,可选济生肾气丸加减。
水肿期—标证:
①风水相搏证:
以疏风清热,宣肺利水为主,可选越婢加术汤加减。
②水湿浸渍证:
以运脾化湿,通阳利水为主,可选五皮饮合胃苓汤。
③湿热壅盛证:
以分利湿热为主,可选疏凿饮子加减。
④瘀水互结证:
以活血化瘀,化气行水为主,可选桃红四物汤合五苓散加减。
激素应用阶段
①气阴两虚证(早期大量激素治疗):
以益气养阴为主,可选六味地黄丸合生脉散加减。
②阴虚湿热证(激素应用早中期):
以滋阴清热化湿为主,可选知柏地黄汤合二至丸加减。
③脾肾阳虚证(激素撤减至维持量):
2.中成药治疗
(1)肾炎康复片:
适用于气阴两虚,脾肾不足,毒热未清证者。
(2)血尿胶囊:
适用于湿热证者。
(3)益肾化湿颗粒:
适用于脾虚湿盛者。
(4)雷公藤多甙片:
适用于大量蛋白尿者。
(5)肾炎舒片:
适用于脾肾阳虚、水湿内停者。
3.适宜技术(非药物治疗)
(1)中药熏洗沐足:
适用于诸症夹瘀者。
(2)耳穴压豆:
适用于水肿、泡沫尿、大便不调、恶心呕吐、疲乏、腰酸诸症,选穴:
脾、肾、三焦等。
(3)穴位贴敷(神阙穴):
适用于水肿症。
(4)悬灸技术:
常治病症:
泡沫尿所选穴位:
三阴交、太溪;
水肿
所选穴位:
足三里、三阴交;
纳差所选穴位:
足三里、丰隆;
夜寐差所选穴位:
神门、内关。
4.中医诊疗设备:
(1)中药熏洗沐足桶:
泡脚以活血化瘀通络祛湿。
(2)中药离子导入仪:
中药研粉调醋,敷于肾俞穴等,应用仪器将中药物导入并按摩。
5.西药治疗原则
对症支持治疗:
(1)低盐饮食
(2)利尿:
可选用襻利尿剂:
呋塞米或托拉塞米;
噻嗪类利尿剂。
顽固性水肿者可给予静脉白蛋白联合襻利尿剂。
(3)降压
(4)ACEI或ARB降压,降蛋白。
需评估有效血容量。
(5)治疗感染
(6)评估血栓和出血风险,有高危因素的进行抗凝预防血栓
(7)降脂:
他汀类
根据病情可开始糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗:
(1)泼尼松片1mg/(kg·
d),最大剂量60mg/d,尿蛋白转阴后再持续2周,8-12周后逐渐减量。
根据病情联合使用糖皮质激素、细胞毒性药物及他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、来氟米特等免疫抑制剂。
(2)保护胃粘膜,预防类固醇骨病等药物应用。
(八)出院标准
1.症状缓解,水肿等主要症状有所改善。
2.病情稳定。
高血压控制达标、浮肿改善。
复查蛋白尿无增加。
3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。
(九)变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用;
2.出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、重症感染等急性并发症者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加,退出本路径;
3.治疗过程中发生药物不良反应,退出本路径。
(十)标准住院日为≤12天。
(十一)标准费用:
7400-9000元。
二、水肿病(肾病综合征)中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为水肿病(A06.07)和肾病综合征(ICD-10:
NO4.900)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
入院日期:
年月日住院日期:
年月日出院日期:
年月日是否完成路径:
□是□否标准住院日:
≤12天实际住院日:
天
时间
住院第1天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估,病情严重度分级
□上级医师查房
□明确诊断,决定诊治方案
□开化验单
□完成病历书写
□核查辅助检查的结果是否有异常
□病情评估,维持原有治疗或调整药物
□观察药物治疗效果及不良反应
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按中医内科护理常规
□一/二级护理常规(根据病情)
□饮食
□中医非药物治疗
□口服中药汤剂或中药颗粒剂或中成药
□记尿量及体重
□糖皮质激素/免疫抑制剂(视病情)
□利尿,降压,降脂,抗凝(视病情)
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规+隐血、尿微量蛋白系列、24小时尿蛋白定量、尿白蛋白/尿肌酐
□肝肾功能、电解质、血糖、HbA1C、血浆蛋白、血脂、免疫球蛋白、凝血功能、血浆D二聚体
□感染筛查:
乙肝、丙肝、HIV、RPR、TPPA
□胸片(建议高危感染人群或高龄患者行肺CT)、心电图、全腹彩超、肾血管彩超
□自身免疫系统疾病筛查(有指征时)
□肿瘤指标筛查
□免疫蛋白电泳等
□其他检查项目
□对症处理(利尿,降压,降脂,抗凝)
□合并症及对症治疗
□中药汤剂
□对症治疗
□复查异常指标(必要时)
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□观察患者情况
□静脉取血,用药指导
□进行戒烟、戒酒、面瘫护理的建议和教育
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者一般情况及病情变化
□观察疗效及药物反应
□疾病相关健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
出院日
诊疗
□完成出院小结
□出院宣教:
向家属交代出院注意事项,如何服药,如随访项目、间隔时间、观察项目等
□预约复诊日期
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
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