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(4)腹腔内脏破裂。
以肝硬化腹水为例,肝硬化,肝细胞功能障碍,门静脉阻力增加,内脏血管扩张,低蛋白血症,门静脉高压,肝窦压力增加,内脏毛细血管压力及通透性增加,动脉充盈不足,激活血管收缩和抗利钠因子,水钠潴留,自由水排出受损,肾血管收缩,淋巴生成超过淋巴回流,腹水,稀释性低钠血症,肝肾综合症,血浆胶体渗透压下降,腹水临床表现,症状:
1.腹胀2.腹痛3.原发病症状,体征:
1.腹部膨隆2.腹块3.移动性浊音4.原发病体征,腹水量少时可无明显的症状和体征。
腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大;
腹水量大于1000ml时,腹部移动性浊音阳性,腹水量大于3000ml时,腹部液波震颤阳性。
腹水产生快者,腹部可呈对称性膨隆,重者腹壁紧张度增加,呈球状,有时出现脐疝。
腹水形成慢者,呈蛙腹。
腹水量大可致呼吸困难。
随病因不同,临床表现各有差异。
腹水可伴全身水肿,常见于心源性腹水(充血性心力衰竭、心包炎等)、肾病综合症、营养不良。
腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、破裂,所致腹水。
肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。
发热伴腹水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。
伴有腹块,见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊肿等。
肝硬化腹水,有时伴右侧胸水,多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴发胸水。
腹水诊断,首先确定腹水存在;
其次穿刺抽取腹水,了解腹水特性;
再根据病史、体征和实验室及必要检查确定病因。
确定腹水存在的方法,一、体格检查:
移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段,当腹腔内游离腹水在1000ml以上时,即可查出移动性浊音。
(由脐部开始向左叩诊直到出现浊音,叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位,向右叩诊直至再次出现浊音,然后嘱患者左侧卧位,叩诊板指不动,再向左叩诊)肘膝位(胸膝式)叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水,亦称为水坑征(puddlesign)。
二、实验室检查B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。
一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。
肘膝位(胸膝位)脐周探及无回声区水坑征可发现少至100ml量的腹水。
CT对腹水诊断的敏感性与B超相似,但特异性比B超高。
(CT除了可发现腹水存在部位外,还可根据CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度,对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。
因一般血和脓性物的CT值高于水)。
诊断性腹腔穿刺,诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在,并可观察腹水外观性质及作必要化验检查了解其性质。
尤其是住院治疗的患者,因为约10%27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染,而腹水感染者并非均出现感染症状。
另外,对肝硬化腹水的患者,行诊断性腹水穿刺,有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。
腹穿适应症:
1.腹水原因不明,或疑有内出血者。
2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。
3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。
腹穿禁忌症:
1、广泛腹膜粘连者。
2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。
3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。
4、精神异常或不能配合者。
5、妊娠。
腹水实验室检查,腹水常规(WBC计数和分类)腹水生化+AMY结核菌涂片+培养细菌培养细胞学检查甘油三酯革兰氏染色LDH,白细胞计数分类:
无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般100/ul,以单核细胞为主。
任何感染性腹水,其中白细胞计数均会升高。
最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎(Spontaneousbaeterialperitonitis,SBP),此时多核白细胞(PMN)计数超过白细胞总数的50%,常70%,PMN250/mm3。
淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎(Tuberculousperitonitis,TP)和腹膜转移癌。
乳糜性腹水的白细胞因淋巴液的漏出而升高。
腹水白蛋白浓度测定:
计算血清腹水白蛋白梯度(Serumascitesalbumingradient,SAAG),SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。
SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。
SAAG反应了门静脉压力的高低。
SAAG11g/L提示门静脉高压,SAAG11g/L则不存在门脉高压,其准确率高达97%。
腹水细胞学检查:
是恶性腹水诊断的重要依据,应反复多次检查癌细胞。
所抽腹水量需250ml,待腹水中细胞自然沉降后,再离心使细胞聚集,以便发现病变细胞。
腹水细菌培养:
床边血瓶接种培养法阳性率显著提高(90%)。
SBP一般仅能培养出单种细菌,如果培养出多种细菌,则应考虑继发性腹膜炎。
腹水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值,但阳性率低。
腹水培养或动物接种阳性率稍高。
腹水腺甘酸脱氨酶(ADA):
对结核性腹膜炎的准确率达90%。
在其他病因的腹水中ADA多不升高。
腹水甘油三酯:
对乳糜腹水有较大价值,一般5.2mmol/L,多数超过26mmol/L。
腹水淀粉酶:
在胰性腹水和肠穿孔时,淀粉酶显著升高。
腹水葡萄糖:
当腹水感染时,腹水葡萄糖浓度降低。
腹水乳酸脱氢酶(LDH):
LDH分子量较大,不易进入腹腔,故腹水和血清LDH之比为0.40。
腹水感染或肿瘤性腹水时,该比值升高,可1.0。
腹水胆红素:
腹水呈褐色时应查胆红素,腹水中胆红素超过血清中胆红素时,提示有肠道或胆道穿孔。
其他可能对诊断有帮助的指标:
约50%的恶性腹水中癌胚抗原(CEA)水平超过10ug/L。
腹水的分类漏出液与渗出液,感染性与非感染性腹水,表2漏出液与渗出液的鉴别,以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病,SAAG对腹水的分类SAAG指血清腹水白蛋白梯度,是血清白蛋白与同日内测的的腹水白蛋白之间的差值(即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白),SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。
良性与恶性腹水鉴别,腹水的鉴别诊断,浅黄色,透明或混浊,血性腹水,乳糜状腹水,暗褐色,按750RBC减去1WBC或250RBC减去1PMN计算剩下的WBC数,甘油三酯浓度,胆红素定量测定,500,500,250,250,11,11,11,11,11,11,总蛋白25g/L,总蛋白25g/L,总蛋白25g/L,培养单一微生物阳性TP10g/LGS500mgLDH225U/L,腹水淀粉酶100,发现肿瘤细胞,送结核菌培养,发现肿瘤细胞,送结核菌培养,无并发症的肝硬化,心源性腹水,肾源性腹水,自发性腹膜炎,继发性细菌性腹膜炎,胰源性腹水,伴门静脉高压的腹膜转移癌,有门静脉高压基础的结核性腹膜炎,腹膜转移癌,结核性腹膜炎,B超或肝活检,胸片或心脏B超,24h尿蛋白测定,对抗感染治疗的反应,腹部平片或钡餐或钡灌肠,腹部CT,找肿瘤原发病灶,腹腔镜腹膜活检组织培养基上有分枝杆菌生长,培养多种微生物阳性TP10g/LGS500mgLDH225U/L,腹水外观,特殊检测或纠正细胞计数,WBC计数,PMN计数,SAAG(g/L),其他检查,临床诊断,确诊方法,From:
RunyonBA.Sleisenger&
FordtransGastrointestinalandLiverDisease.6thEditionpp1310-1333,50PMN,50PMN,获得负钠平衡(限盐、利尿剂)1.限盐:
每日2000mg,或88mmol。
不限水。
2.利尿剂治疗:
晨起单次口服螺内酯和呋塞米。
有效率在90以上。
起始剂量(次):
螺内酯100mg,呋塞米40mg。
最大剂量(日):
螺内酯400mg,呋塞米160mg。
腹水的治疗,腹水病人常见稀释性低钠。
血钠在125mmol/L以上时可不予处理,当血钠低于120mmol/L时,可适当补钠。
调节两者比例100/40,使血钾水平保持正常,去除腹水和扩容,1.大量放腹水:
单次放腹水5L时是安全的,可不补充白蛋白。
如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水),则可以放更多的腹水。
2.大量放腹水后,继之限盐和利尿剂治疗,可取得好的疗效。
3.放腹水不作为一线治疗手段。
难治性腹水的治疗,难治性腹水的定义是:
(1)对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日400mg螺内酯,160mg呋塞米)无应答;
(2)在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加。
难治性腹水的治疗:
(1)多次治疗性放腹水;
(2)肝移植;
(3)减轻肝窦内压和扩容(TIPS术);
(4)腹膜静脉分流术;
放腹水治疗:
病人腹水的钠浓度与血浆是一致的,即130mmol/L。
放6L的腹水可去除780mmol的钠,放10L腹水可去除1300mmol的钠。
病人每天摄入88mmol的钠,每天经非尿途径排出10mmol钠,如果尿钠无分泌,则每天净滞留钠78mmol。
因此,放6L腹水可去除10天的滞留钠,放10L腹水可去除17天的滞留钠。
放腹水4L以下时,可只补充晶体液,如盐水、葡聚糖等。
不必补充白蛋白。
尽量不用羟乙基淀粉。
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPS)是治疗门脉高压、上消化道出血的介入放射学新法。
TIPS的效果尚有争议,已经发表的3个大规模的随机对照临床试验证明TIPS可以良好地控制腹水。
多因素分析提示TIPS可以提高生存率,预防肝肾综合征。
肝性脑病的发生率与对照组相似,但TIPS组更严重。
关于TIPS术,THANKYOU,谢谢,
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