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青少年骨盆骨折发生率较低,大约在%-7%,其最多见的原因是辆事故、行人被车辆撞伤和高处坠落伤。
随着,交通事故和等的增加,高能量损伤致骨盆骨折发生率显著,其中不稳固骨盆骨折约占7%-20%,严峻患者。
骨盆骨折患者死亡率在5%-30%之间。
疾病原因
(一)诊断失误
1.漏诊骶髂或分离
(1)原因分析:
有髋部、等归并损伤,疼痛主要部位不在;
摄片体位不正,x线片存在伪影或质量不高;
阅片不仔细;
双侧骶髂关节同时脱位,因为双侧对称而漏诊。
(2)预防办法:
医生仔细询问病史,全面查体;
摆正摄片体位,提高片质量,必要时作;
医生仔细阅片,熟悉正常的片的表现,避免双侧骶髂关节损伤漏诊。
2.不稳固性骨盆骨折误诊为稳固性骨盆骨折
查体不细致;
摄片体位不正,x线片存在伪影或质量不高致x线
片未能显示骨盆后壁的损伤;
阅片不仔细。
医生仔细询问病史,全面查体,骨盆后面的压痛和叩击痛等提示骨盆后壁的损伤;
摆正摄片体位,提高x线片质量,必要时作cT扫描;
医生仔细阅片,避免骨盆后壁损伤漏诊而影响医治方案和。
(二)医治失误
1.抢救办法不得力
抢救步骤杂乱无章,输血输液太慢,未迅速处置并发伤,骨折未及时复位固定。
(2)防治办法:
①骨盆骨折归并大出血是一种严峻创伤,抢救若手忙脚乱,抢救步骤杂乱无章,可能丧失抢救有效而。
为使抢救有条不紊,依照McMur.ray所提出A-F方案来抢救骨盆骨折危重病人,容易抓住“救命第一”那个中心主题依次开展有序高效的全面抢救工作。
a.的处置;
b.输血输液补充血容量;
c.损伤的处置;
d.消化系统损伤的处置;
e.损伤的处置;
f骨折的处置。
②骨盆骨折归并大出血是的根本原因,也是骨盆骨折高死亡率的主要原因。
为提高输血输液速度,应至少成立两条静脉通道。
大量输血输液时应紧密观察尿量及尿比重的转变,有条件应测量,以作为输液数量的依据。
③骨盆骨折病情稳固或经抢救后病情趋向稳固时,对并发伤如膀胱、、及女性的阴道损伤等,应抓紧时刻处置。
④骨折及时复位固定可减少损伤和出血、避免内脏器官或血管神经等的进一步损伤。
2.探查致使休克乃至死亡
为了制止出血,盲目打开后,企图找到活动性,结扎髂内动脉,但往往出血更为严峻,手术台上可发生严峻休克乃至危及生命。
因为往往为多个血管出血和渗血,打开腹膜后压力减小,出血渗血更严峻。
在血肿中很难找到和出血点,而只能用纱布填塞,终止手术。
腹膜后血肿出血无需手术探查止血,可经动脉造影()寻觅出丑点并予以止血,或经非手术医治,待血肿内压增高自行压迫止血。
3.应用骨盆兜带悬吊牵引后骨折移位加重
“翻书样”损伤应用骨盆兜带悬吊牵引时,应用不妥,骨盆兜只起到悬吊作用,而没有起到兜(侧方挤压)的作用,反而引发骨折移位加重。
适应证选择不妥,“闭书样”损伤应用骨盆兜带悬吊牵引。
“翻书样”损伤应用骨盆兜带悬吊牵引时,应注意骨盆兜重要的是专侧方挤压)的作用,第二是悬吊作用。
正确选择适应证,“闭书样”损伤禁忌应用骨孟带悬吊牵引。
4.复位失败、畸形愈合或不愈合
①初始牵引重量小,牵引时刻不足;
骨盆束带悬吊时臀部未离开床:
摄片不及时;
过度依赖保守医治,没有及时手术。
②手术时因骨盆环移位较重,复位不良和缺乏有效固定,术后继续发生旋转、移位;
内固定松动或断裂,使骨折移位。
若是不及时补救将畸形愈合或不愈合。
①初始牵引重量要足,及时摄片调整牵引重量;
待骨折脱位稳固后,再撤除牵引;
骨盆束带悬吊时臀部必需离开床面;
全身情形稳固后,若是需要手术,即应马上手术医治,以避免延误。
②手术中争取解剖复位并进行有效、靠得住的固定若是手术后发觉内固定松动或断裂,骨折移位将影响功能者,可考虑再次手术复位固定。
5.骶髂关节脱位复位后再脱位
骶髂关节的稳固完全依赖周围的韧带等软组织,骶髂关节脱位后韧带组织完全损伤,脱位复位后要等韧带组织修复后才能稳固。
若是保守医治时,太早减轻牵引重量或去除牵引,负重太早;
手术医治时,太早负重都可引发再脱位。
骶髂关节脱位牵引时刻必需超过8周,减轻牵引重量必需6周12周后可扶拐下地慢慢负重活动;
手术复位固定6周后,可扶拐下地不负重活动,8-12周后可扶拐下地慢慢负重活动。
若是发生再脱位,仍需手术或牵引医治。
6.骨牵引后皮肤坏死与感染。
7、手术中损伤血管、神经等重要组织
透视技术不佳、对骨盆三维解剖的熟悉不足、手术操作不熟练
手术方式选择不妥等可能损伤骶神经、、,损伤髂总、髂内、髂外动静脉或股动静脉、臀上动脉、闭孔动脉等重要神经血管。
需要专门好的透视技术和对骨盆三维解剖的充分熟悉,熟练仔细手术操作,避免随意钳夹、电切、电凝组织。
透视下经皮将螺丝钉由髂骨后面拧人骶骨体用于医治和骶髂关节脱位的方式,但这一操作有可能损伤L5神经根、骶骨体前方的髂血管和被骨性结构包绕的骶髂神经根。
由于经骶孔的骨折(Denis2型),发生神经损伤者占40%,一些学者建议对这种骨折行开放复位内固定,同时对受累神经孔减压。
对于不伴后方骨折的骶髂关节脱位,建议行前路腹膜后切开复位钢板固定和后方切开复位固定,这种方式在经皮技术之前即已被提出。
Toumel等提出在行骶髂关节的后方固按时,应将一手指通过坐骨大切迹来触摸钻头,以保护神经血管结构。
Impson等报导用经腹膜后的前入路在骶髂关节前方放置钢板,因从该入路可直接观察到关节,效果专门好。
应用这一入路进入骶髂关节时,须仔细保护臀上动脉和L5经根。
疾病分类
(1)依据骨盆骨折后形态分类:
可分为紧缩型(compressiontype)分离型(separationtype)和中间型(neutraltype。
①紧缩型:
骨盆侧方受到撞击致伤例如机动车辆撞击骨盆侧方,或被摔倒侧位着地,夜间侧卧位被砸伤等骨盆受到侧方砸击力鵻先使其前环薄弱处耻骨上下支发生骨折应力的继续,使髂骨翼向内压(或内翻),在后环骶髂关节或其临近发生骨折或脱位鵻侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。
常向对侧移位髂骨翼向内翻骨盆为环状伤侧骨盆向内压、内翻使骨盆环发生向对侧扭转变形。
②分离型:
系骨盆受到前后的砸击或两髋分开的,例如摔倒在地俯卧位骶部被砸压;
或俯卧床上骶后被砸压两髂前部着地,双侧髂骨组成的骨盆环前宽后窄使着地重的一侧翼向外翻,先使前环耻坐骨支骨折或耻骨联合分离,应力的继续髂骨更向外翻,使骶髂关节或其临近发生损伤骨盆环的变形是伤侧髂骨翼向外翻或扭转,使与对侧半骨盆分开,故称分离型或开书型由于髂骨外翻h使髋关节处于外旋位。
③中间型:
骨盆前后环发生骨折或脱位但骨盆无扭转变形。
(2)依据骨盆环稳固性分类:
前环骨折如耻骨支骨折,髂前上棘撕脱骨折等均不破坏骨盆的稳固性,后环骶髂关节及其双侧的骨折脱位和耻骨联合分离,都破坏了骨盆的稳固性,为不稳固骨折
(3)依据骨折部位分类:
除前述稳固骨折的部位外不稳固骨折的骨折部位和变形如下。
①骶髂关节脱位(fracturedislocationofsacro-iliacjoint)鵻:
骶髂关节的上半部为韧带关节,无软骨关节面,在骶骨与髂骨之间有许多凸起与凹陷彼此嵌插借纤维组织相连,很是牢固。
骶髂关节的下半部有耳状软骨面小量滑膜及前后韧带,是真正的关节,比较薄弱常见骶髂关节脱位又分为3种:
A.经耳状关节与韧带关节脱位。
B.经耳状关节与骶一、2侧块骨折发生脱位。
C.经耳状关节与髂骨翼后部斜骨折发生脱位鵻。
前者脱位的骨折线与身体长轴平行脱位的半侧骨盆受腰肌及腹肌牵拉向上移位很不稳固,不易维持复位,后者髂骨翼后部斜骨折线对脱位半侧骨盆向上移位有必然阻力。
②骶髂关节(ligamentinjuryofsacro-iliacjoint):
施加于骨盆的暴力使骨盆前环发生骨折,使骶髂关节鵻的前侧韧带或后侧韧带损伤,该关节间隙张开但由于一侧韧带尚存而未发生脱位骨盆的旋转稳固性部份破坏发生变形。
③髂骨翼后部直线骨折(straightfractureofposteriorwingilium):
骨盆后环中骶髂关节维持完整,在该关节外侧髂骨翼后部发生与骶髂关节平行的直线骨折,骨折线外侧的半个骨盆受腰肌腹肌牵拉向上移位。
④骶孔直线骨折(straightfracturethroughthesacralholes):
骶髂关节完整在其内侧4个骶骨前后孔发生纵骨折各骨折线连起来使上4个骶骨侧翼与骶骨管分离该侧半骨盆连骶骨侧翼被牵拉向上移位,由于骶1侧翼上方为第5腰椎横突,该侧骶骨翼上移的应力,可撞击第5横突发生骨折此类型损伤,骨折线与身体纵轴平行,靠近体中线向上牵拉的肌力壮大,故很不稳固,该侧骨盆上移位较多可达5cm以上。
复位时需要壮大的牵引力。
以上4类不稳固骨盆骨折的后环损伤部位都在骶髂关节或其临近其损伤机制及骨盆变形有一路的规律。
在骶髂关节脱位髂骨翼后部直线骨折及骶孔直线骨折中,都可见到紧缩型、分离型与中间型。
在骶髂关节后侧韧带损伤,前环耻、坐骨支骨折骨盆向对侧扭转变形;
其分离型,骶髂关节前面韧带损伤前环耻坐骨支骨折伤侧髂骨翼外翻,骨盆向伤侧扭转变形无中间型。
⑤骶骨骨折:
多为直接冲击所致骶骨发生裂隙骨折,未发生变位者不影响的稳固性。
由挤压砸击所致的骶骨骨折严峻者亦发生变位及前环骨折,就成为不稳固性骨盆骨折由于骶骨管中有存在,移位骨折可致马尾损伤。
Denis等将骶骨骨折分为3区:
Ⅰ区为骶骨翼骨折,腰5神经根从其前方通过,可受到骨折的损伤;
Ⅱ区为骶管孔区骶1~3孔区骨折可损伤坐骨神经,但一般无膀胱功能障碍;
Ⅲ区为骶管区,骶管骨折移位可损伤,其表现为骶区肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。
(4)Tile分类:
Tile总结了各类骨盆骨折的分类后提出了系统分类:
A型(稳固型):
骨盆环骨折,移位不大未破坏骨盆环的稳固性,如耻骨支坐骨支骨折,髂前上棘撕脱骨折,髂翼骨折等。
B型(旋转鵻不稳固型):
骨盆的旋转稳固性蒙受破坏,但垂直方向并无移位仅发生了旋转不稳固按照损伤机制不同分为B1开书型即前述分离型骨折B1①骨盆裂开<2.5cm,B1②骨盆裂开>骨盆侧方紧缩骨折即紧缩型,受伤的同侧发生骨折B3骨盆受侧方紧缩对侧发生骨折同前述紧缩型骨折。
C型旋转与垂直不稳固,骨盆骨折即发生旋转移位,又发生垂直移位C1单侧骶髂关节脱位C2双侧骶髂关节脱位骶髂关节脱位并有髋臼骨折。
发病机制
骨盆骨折多为直接暴力撞击挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致鵻时突然使劲过猛,起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩,亦可造成其处的骨盆撕脱骨折。
低能量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳固,医治上相对容易可是,中、高能量损伤,专门是机动车交通伤多不仅限于骨盆,在骨盆环受到破坏的同时常归并的软组织伤、盆器伤或其他骨骼及内脏伤因此,骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。
多发伤中有骨盆骨折者为20%机动车创伤中有骨盆骨折者为25%~%。
骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一,仅次于颅脑伤和。
损伤后的初期死亡主如果由于大量出血、多器官功能衰竭与等所致在严峻的骨盆创伤的救治中避免危及的出血和及时诊断医治归并伤,是降低病死率的关键。
1.局部表现受伤部位疼痛,翻身及活动困难。
检查可见耻骨联合处肿胀、压痛,耻骨联合
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