烧伤患者的护理.docx
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烧伤患者的护理
烧伤患者的护理
案例编号:
102040
知识点:
烧伤患者的病情评估;烧伤严重程度判断;烧伤患者现场救护;烧伤患者休克期的护理;烧伤患者的创面护理要点;烧伤患者的健康指导。
关键词:
烧伤;大面积烧伤;浅度烧伤;深度烧伤;翻身床;植皮;自体皮。
患者黄某某,男性,51岁,小学文化,工厂工人,酒精烧伤5小时来院。
5小时前患者因酒精火焰烧伤全身多处,伤后即送到当地医院,给予补液3500ml等抗休克治疗、留置导尿后转入我院。
急诊以“烧伤Ⅱ°~Ⅲ°90%”收入院。
入院时,患者神志清楚,头面部、颈部肿胀,双眼能睁开少许,眉毛、头发烧焦、呼吸尚平稳,两肺呼吸音对称,呼吸音粗,全身除头顶、双足、双手部分正常皮肤外,其余均烧伤,躯干、双下肢后侧基底呈皮革样,其余大部分创面基底以暗红色为主。
患者留置导尿通畅,血色素尿明显,尿量少,T35.8℃,HR123次/分,R28次/分,BP不能测,SPO2测不出,四肢末梢凉。
入院后予快速补液、输血浆抗休克、泰能抗炎、洛赛克预防应激性溃疡等对症支持治疗,创面予清创换药包扎处理。
辅助检查:
胸片:
两肺未见明显异常。
血常规:
PT:
23秒,PTT:
46秒,WBC:
15.8×109/L,N:
89%,RBC2.46×1012/L,HB18g/L,PLT58×109/L。
血气分析PH:
7.357,PaO2:
90.6mmHg,BE:
-9.3mmol/L,K+:
4.06mmol/L,Cr:
165umol/L,ALS:
59Iu/L,GLU:
8.20mmol/L。
医疗诊断:
Ⅱ°~Ⅲ°烧伤,烧伤面积90%。
情境1入院准备及处置
问题1作为责任护士,应如何进行急诊处置和护理评估?
1.接到急诊室电话,初步了解患者性别、年龄、烧伤原因、烧伤时间、烧伤程度、大致烧伤面积等情况。
如果收治大批伤员,应立即向医院领导汇报以便集中力量进行抢救;
2.立即通知医生;
3.准备床单位,将患者安置单人房间,调节室温28℃;
4.准备吸氧、吸引装置、心电监护仪,伴有呼吸道烧伤者,做好气管切开的准备和抢救用物;
5.与送入病房的急诊室护士做好详细交接班,如患者姓名、病情、生命体征、尿量、补液量、治疗、化验结果等情况,做好详细的护理记录;
6.入院后快速评估患者神志、意识、生命体征、呼吸道情况、烧伤创面面积、烧伤
程度、尿量、尿色、四肢末梢皮温、当地补液量、尿量及其它处理情况;
7.评估静脉通路、确保静脉通道通畅、按医嘱正确快速补液抗休克治疗。
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大面积烧伤的定义
临床上一般指重度、特重度烧伤的患者,烧伤面积30%以上或Ⅲ°烧伤面积10%以上或总面积不到30%,但有以下情况者:
(1)全身一般情况差或已有休克症状;
(2)合并严重创伤或化学中毒;
(3)度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉头以下者);
(4)儿烧伤总面积>15%。
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烧伤面积计算(新9分法)
部位
占成人体表面积%
占儿童体表%
头颈
发部
3
9
9+(12-年龄)
面部
3
颈部
3
双上肢
双上臂
7
9×2
9×2
双前臂
6
双手
5
躯干
躯干前
13
9×3
9×3
躯干后
13
会阴
1
双下肢
双臀
5
9×5+1-(12-年龄)
9×5+1-(12-年龄)
双大腿
21
双小腿
13
双足
7
问题2入院后接医嘱行急诊气管切开、创面清创术,如何做好急诊术前准备?
1.继续快速补液抗休克治疗;
2.通知患者禁食、禁饮;
3.遵医嘱备血;
4.酌情剃除毛发,清洁完好皮肤;
5.留置导尿,记每小时尿量;
6.做必要的化验检查准备,如血生化、血气分析、凝血功能、输血前检查等各项术前检查;
7.遵嘱予给予止痛剂;
8.安慰患者,给予心理支持。
情境2休克期护理
患者经急诊术前准备后入手术室在全麻下行气管切开、创面清创换药包扎术,全麻清醒后送回病房,患者神志清楚,沟通障碍,头面部肿胀、双眼能睁开少许,视物清楚,气管切开后气切呼吸道通畅,呼吸基本平稳,气管套管居中,气管切口有少许渗血,气道内吸出血性痰和部分烟灰样痰,两肺听诊呼吸音粗,可闻及痰音,T36.1℃,HR124次/分,R24次/分,血氧饱和度96%,留置导尿,尿量少,尿色深,头面部、颈部、会阴部创面暴露,四肢、躯干创面敷料包扎,四肢末梢皮温凉。
问题3目前该患者首优的护理问题是什么?
应采取哪些护理措施?
该患者首优的护理问题是:
体液不足与大面积烧伤体液渗出有关。
护理措施:
1.在通知医生的同时给予中凹卧位,保暖;
2.保持呼吸道通畅,给氧,该患者有头面部烧伤并行气管切开,密切观察呼吸、气道内分泌物(量、性质、颜色)及气管切开切口有无渗血情况,做好气管切开护理;
3.开放静脉通道或双条静脉通道,并确保通畅,尽早行深静脉穿刺或静脉切开,根据烧伤补液原则及病情需要正确执行医嘱,合理安排补液,液体总量的1/2总量需在第一个8h输入,剩余1/2量在第二个、第三个8h平均输入。
要求做到做到晶、胶体交替输入;
4.止痛、包扎,注意保护创面,做好创面的护理,定时翻身及时更换棉垫,保持创面干燥,避免污染,必要时护架烤灯应用;
5.实验室监测:
定时复查血气分析、生化常规、血常规、凝血功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、尿常规及尿比重;
6.病情观察与监测:
观察患者的意识、精神、肢体末梢温湿度、心电监护、记出入量、每小时尿量、血流动力学监测(血压、心率、中心静脉压、血氧饱和度等);早期(6h)液体复苏目标①CVP>8mmHg;②MAP>65mmHg,SBP>90mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④SCVO2>70%;
7.用药:
根据病情给予血管活性药物,如血容量已补足,血压正常,仍有微循环障碍可应用血管扩张剂,硝酸甘油、654-2等;
8.综合治疗:
5%碳酸氢钠纠酸,控制血糖在6~8mmol/L;
9.记录:
在抢救记录本上据实准确记录抢救过程,电子病历记录抢救结束6h内完成;
10.抢救过程中与家属沟通,及时告知病情,安慰患者及家属,给患者提供心理服务。
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Ⅱ度、Ⅲ度烧伤补液量计算
第一个24小时
第二个24小时
成人
儿童
婴儿
每1%面积、公斤体重补液量(未额外丢失)(ml)
1.5~2.0
2.0
2.0
第一个24小时的1/2
晶体液:
胶体液
中、重度2:
1
同左
特重1:
1
基础需水量(5%GS)(ml)
2000
70-100/kg
同左
问题4如何做好气管切开护理?
1.气管套管固定的护理:
随时观察颈部系带松紧度,及时调整,以能容一指为宜,松紧合适,妥善固定,每班评估、记录。
应用翻身床、操作前后要注重评估气管套管的位置情况;
2.气管切口周围的护理:
及时更换颈部气切口敷料,保证气管套管周围创面不受痰液的污染,同时应避免痰液污染气管切口;
3.气管套管护理:
每班注意观察气管套管的在位情况,观察气流量,保持套管的通畅;
4.保持人工气道通畅、合适的湿度:
湿化液温度37℃左右,予微泵气道内持续滴注湿化液5~10ml/h、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰;
5.严密观察痰液:
观察痰的颜色、量、性质、气味及两肺部体征,及时翻身拍背,有利于气道分泌物排出,发现异常及时通知医生予相应处理;
6.吸痰时严格执行无菌操作:
使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔,不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。
每次吸痰时间不超过15秒;
7.监测:
气管切开后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标;
8.心理支持:
做好心理支持、指导患者如何沟通、交流,满足患者需求。
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烧伤病理分期
休克期:
烧伤后48h内为休克期。
其主要生理病理变化为急性体液渗出所导致的低血容量性休克,临床表现为烦渴,烦躁不安、意识模糊甚至昏迷,血压正常或下降,心率加快、脉搏细弱,尿量少于30~50ml,末梢循环障碍,可出现恶心、呕吐、血氧分压下降等。
感染期:
烧伤水肿回收期一开始,感染就上升为主要矛盾。
浅度烧伤如早期创面处理不当,此时可出现创周炎症(如蜂窝织炎)。
严重烧伤由于经历休克的打击,全身免疫功能处于低迷状态,对病原菌的易感性很高,早期暴发全身性感染的几率也高,且预后也最严重。
修复期:
组织烧伤后,炎症反应的同时,组织修复也已开始。
浅度烧伤多能自行修复,深Ⅱ°靠残存的上皮岛融合修复,Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。
情境3感染期护理
经积极补液抗休克治疗后,患者生命体征转稳定,住院第三天,出现反复高热,心率加快,呼吸频率加快,兴奋躁动,说胡话,唤醒后停止,出现幻觉、谵妄,创面渗出明显,部分敷料发绿。
问题5考虑可能发生什么危急情况?
如何采取应急抢救措施?
初步判断:
可能发生脓毒血症
抢救措施:
1.立即报告医生;
2.紧急处理:
吸氧或加压吸氧,心电监护,建立静脉通路,心理安慰,适当约束,注意安全;
3.确认有效的医嘱并执行:
补液、遵医嘱应用大剂量有效抗生素,利尿,维持水、电解质酸碱平衡等对症支持治疗;
4.严密监测:
意识、生命体征、氧饱和度;血气分析、凝血谱动态变化;尿量、血尿;肺部体征;创面渗出,敷料颜色等情况;
5.寒战、高热时,应立即抽血送血培养,以便明确感染菌群;
6.按要求做好抢救记录;
7.抢救过程中及时与家属沟通告知家属病情、安慰患者及家属,给患者提供心理服务。
问题6该患者适合使用翻身床吗?
翻身床有哪些禁忌症?
该患者已经实施了气管切开,血压平稳后适合用翻身床,翻身床的适应症有:
1.大面积烧伤休克期过后;
2.躯干后侧或臀部烧伤;
3.背、腰、臀部慢性溃疡或褥疮;
4.躯干后侧或臀部手术;
翻身床使用的禁忌症有:
1.大面积烧伤休克期病情不稳定;
2.颈部明显肿胀,吸入性损伤较重,早期未行气管切开或气管插管;
3.婴幼儿烧伤;
4.伴有呼吸功能障碍,未行气管切开或机械通气;
5.病情危重,躁动不安,或处于昏迷状态;
6.全身应用冬眠药物,神志不清。
问题7翻身床如何操作?
1.操作前准备:
检查翻身床各部件是否齐全,完好,确保其灵活,牢固和安全;
2.解释:
向患者及家属解释睡翻身床的目的、必要性,及可能出现的不适感觉,取得合作,并列为跌倒、坠床高危患者,在预防坠床、跌倒告知书上签字;
3.评估患者:
评估患者的病情、生命体征、各种管道情况并做好记录;
4.自身准备:
衣帽整洁,洗手,戴口罩;
5.用物准备:
翻身床,翻身海绵垫、消毒翻身套、中单、纱布棉垫、手套等;
6.翻身前患者准备:
安置患者合适体位,注意保暖,整理各种管道;
7.铺消毒单:
根据患者创面情况铺消毒中单、棉垫,放海绵垫至患者合适部位;
8.放置床片:
床片的便孔正对好患者的会阴部,旋紧床片固定螺丝,使上下床片合拢并压紧。
用护带将患者固定,压力适宜。
放开撑脚,拨去安全弹簧,由两人于床端均匀转动翻身床轴180°;注意与患者的交流、沟通;
9.翻身:
翻身后立即按紧安全弹簧,固定撑脚后拧松床片螺丝,去除护带、床片及中单棉垫等;
10.翻身后整理:
安置患者体位,整理管道及床单位;仰卧位时,患者双脚可用撑脚板,防止足下垂;使用护架,对于神志不清烦躁者,必要时使用约束带约束;
11.再次观察患者的生命体征,检查翻身床的安全性;
12.洗手,记录。
情境4手术前后护理
患者入院后住院后第5天,在全麻下行四肢切、削痂+异种皮覆盖术,手术经过顺利,术中输过红细胞悬液4u,血浆400ml,全麻清醒后由手术室护士送回病房。
问题8如何做好术后护理?
1.安置患者体位:
根据患者的麻醉方法选择合适的体位,待患者血压平稳、神志清醒后协助翻身,预防并发症的发生;
2.抬高四肢,有利于肢体静脉回流;
3.注意不可在切、削痂肢体测量血压或扎止血带
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