护理核心制度考核评价标准Word下载.doc
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医嘱应班班查对,每日总查对医嘱一次,护士长每周总查对医嘱一次,并有登记、签全名。
登记本记录规范,签全名
抢救病人时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,确认无误后方可执行。
执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法;
所用药品的空药瓶,经两人核对后方可弃去。
医嘱、护理记录及时、一致、规范
服药
、
注射
输液查对制度
三查:
服药、注射、处置前查;
摆药后查;
服药、注射、处置后查。
知晓并落实,记录规范
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实地查看制度执行、签名、记录情况;
查看执行单、医嘱单,一项回答不全或落实不全扣2-4分,未执行不得分。
八对:
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、药物有效期。
一注意:
用药过程中,应严密观察用药反应,做好记录。
配药(备药)查对:
执行护士根据执行单、服药单、注射单、输液单摆药、配置药液。
摆药方法正确,知晓查对内容,查对无误,签名规范
配药(备药)前,核对药品名称、规格、用量、途径。
配药(备药)前,检查药品质量,注意有无变质,瓶身有无裂痕,检查标签、有效期和批号,如不符合要求或标签不清者,则不得使用。
静脉给药要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝,袋装液体要检查有无渗液。
摆药(配药)后必须经第二人核对后方可执行(弃去空安瓿)。
一次应用多种药物时,注意有无配伍禁忌。
用药时查对:
执行患者身份识别制度,使用两种方法确认患者的身份。
两种方法确认患者的身份,反问式双向查对
易致过敏药物,给药前应询问病人有无过敏史,试验结果应由执行者和复查者双签名,阴性者方可使用。
知晓并落实,记录规范,毒麻药品余量处理规范
使用毒、麻、限、剧药时,用前须二人反复核对,用后保留安瓶。
余量处理(两人见证余药弃掉后签名确认)。
操作过程中如患者提出疑问,应及时与医嘱核对,校实正确向患者解释清楚后方可执行,必要时与医师联系。
输血查对制度
采血时按病历查对输血申请三联单,查医嘱、姓名、床号、住院号、血型;
严禁同时采集两个患者的血标本;
不从正在补液肢体的静脉中采血;
抽血后在配血单上签全名。
知晓采血、取血、输血规范;
查对落实,签名规范、记录及时
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查看备血单、输血记录单、护理记录单;
制度回答不全或落实不全扣2-4分/项,未执行不得分。
取血时,查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条码是否完整,查对后取发血双方签全名。
输血前,需经二人查对(三查十对)并签名,查对无误后,方可输入。
查血液有效期;
查输血装置是否符合标准、完整,在有效期之内;
查血液质量。
十对:
受血者床号、姓名、住院号、血型、交叉试验结果、供血者姓名、编号、血液种类、血量、核对采血日期。
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输血过程中发生反应时,应立即停止输血,保留血袋及输血器,以备送检,汇报医师进行必要的处理。
输血完毕,血袋保留24小时后送回血库,以备必要的检查。
考核人员:
得分
护理交接班制度考核评价标准
交接班要求
接班者提前15分钟到科室,阅读交班报告,交接物品。
1.准时接班、物品交接准确、记录规范;
2.各项工作完成、护理记录准确;
知晓下一班需要完成的工作;
3.掌握病区病人动态;
4.掌握重危、抢救、一级护理、大手术前后或者有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情、护理问题、下一班需执行的医嘱或其他护理措施;
5.药品和设备:
贵重、毒、麻精神药品及抢救药品、器械、仪器等数量及完好状态。
有落实,不符要求,1-2分/项;
一项未做到扣2-4分
交班者在交班前应完成本班的各项工作,做好各项护理记录。
整理好物品,为下一班做好准备。
需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做好详细交代,与接班者共同做好交接后方可离开。
交接班必须做到交班本写清、口头讲清、患者床头看清。
接班者如发现病情、治疗、器械、物品交代不清,应立即询问。
接班时如发现问题应由交班者负责,接班后发生问题应由接班者负责。
对于特殊情况,如情绪、行为异常和未请假外出的病人,应及时与主管医生或值班医生联系,并采取相应的措施,必要时向院部汇报。
除向接班护士口头交班外,还应做好记录。
交班内容
1.病人动态:
包括病人总人数,出入院、转科、转院、分娩、手术等人数,重危患者、抢救患者、一级护理、大手术前后或者有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者。
2.病人病情:
包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果、治疗、护理措施及效果(如各引流管是否通畅,引流液的色、性状、量;
输液的内容及滴速;
注射部位有无红肿、渗漏);
病人的心理变化,病人对疾病的态度,家庭、单位的态度和支持情况等。
3.医嘱执行和护理记录情况,各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交代清楚。
4.药品和设备:
分级护理制度考核评价标准
项目
一级护理
适用对象:
病情趋向稳定的重症患者;
手术后或治疗期间需要严格卧床的患者;
生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者
1.巡视:
(1)按要求巡视,记录规范;
(2)内容:
意识、生命体征、各种管路是否通畅,引流液的色、性状、量;
输液、微泵内容及滴速;
注射部位有无红肿、渗漏;
监护仪、注射泵等仪器性能;
症状和体征、护理措施效果;
病人心理;
安全防护措施落实情况
2.病情观察:
(1)生命体征测绘记录及时、准确规范;
(2)掌握病人病情、护理问题;
3.医嘱执行:
(1)正确、及时执行医嘱并有观察评估;
(2)符合专科用药特点;
(3)护理记录及时、客观、准确;
4.基础(专科)护理:
(1)病房、床单元整洁、舒适;
(2)三短六洁到位;
(3)卧位、饮食、排泄符合治疗要求;
(4)管路标识清晰、妥善固定、通畅;
5.健康教育:
药物、饮食、康复技巧、各种检查、手术目的和注意事项、入出院指导到位;
护理要求:
1.每小时巡视患者,观察患者病情变化;
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2.根据患者病情,测量生命体征;
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4.根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,实施安全措施;
5.提供护理相关的健康指导。
二级护理
病情稳定,仍需卧床的患者;
生活部分自理的患者。
护理要求:
1.每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
4.根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
三级护理
生活完全自理且病情稳定的患者;
生活完全自理且处于康复期的患者。
1.每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
4.提供护理相关的健康指导
危重患者抢救制度考核评价标准
1.发现患者病情变化时,护理人员应立即实施必要的救治,同时通知医师,并配合抢救。
根据病情及时测量生命体征,实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施
一项未做到扣1-2分
2.参加抢救的护理人员分工协作,迅速、正确执行抢救医嘱和操作规范。
病情观察、抢救及时、分工明确、操作规范
一项不规范扣1-2分
3.执行口头医嘱时复诵一遍,确认无误后方可执行;
抢救时所用药品的空安瓿经两人核对后方可弃去,并提醒医生立即据实补记医嘱。
及时、正确、规范执行口头医嘱
4.严密观察病情变化,及时报告医师;
根据患者存在的护理问题,落实各项护理措施。
护理问题正确、护理措施规范
5.详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等,因抢救患者,未能及时书写病历的,有关人员应当在抢救结束后6h内补记,并加以注明。
医嘱执行时间、签名规范;
护理记录及时、客观、准确
补记不及时扣5分,医嘱执行时间、签名不规范扣2分,护理记录不符要求,每项扣2-4分
6.严格执行交接班制度,每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。
参照交接班制度
7.各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒、物归原位,处于备用状态。
抢救物品、药品、器械基数相符、处于完好备用状态
一项未做到扣1-2分
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