医院感染管理科工作制度内容Word格式.docx

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9．对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。

保证产品质量合格，使用安全。

10．负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门提出整改意见。

11．一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报，共同协商解决办法，积极协助临床科室治疗处理。

经调查证实出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。

12．定期组织全院人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高院内感染控制水平。

13．协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

14．按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。

15．对医院感染管理监测情况进行专题研究。

预防院内感染制度

1．医务人员进行医疗活动时，必须严格执行无菌操作规程，消毒隔离制度等医院感染的各项规章制度。

2．医护人员按规定着装，戴口罩上岗，每次诊查、治疗、护理前后洗手，必要时穿隔离衣、消毒液浸泡双手。

3．指导门诊患者就医，优化就医程序，避免患者在门诊各处走动，以防止交叉感染。

4．做好患者入院前传染病筛查，防止把传染病患者收入普通病房，造成院内交叉感染。

传染患者在指定的范围内活动，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。

5．临床医师熟练掌握医院感染诊断标准，严格掌握抗感染药物临床应用原则，根据药敏试验用药，做到合理用药。

6．病房发现院内感染病例时及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，

采取相应措施，如实填表报告，并及时报告医院感染管理科。

特殊感染者及时隔离，发现法定传染病，须按规定报告疫情。

7．医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。

按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法。

8．采购一次性无菌医疗用品、血液制品和药品，严把质量关，严禁三无产品入院，使用时核对各项有效指标，避免输入性感染。

9．重复使用的手术器械必须先认真清洗消毒，必要时加酶清洗后，再高压灭菌。

10．供应室必须将无菌物品与污染物品严格分区放置，经监测不合格的物品不得发放。

11．适时监控各类各项消毒灭菌效果和环境卫生学监测。

12．医疗垃圾和生活垃圾严格按照医疗废物分类目录，分类收集、包装，定位放置，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器放置于不易损坏的容器内。

13．各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封，化验单应消毒后发出。

14．洗衣房运送车辆洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的受污被服单独放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

15．污物应放置于指定地点，处理人员应注意自身防护，避免污染。

16．医护人员不得穿工作服进入食堂、图书馆等非医疗场所。

医院感染监测登记报告制度

1．认真贯彻执行国家卫生部《医院感染管理办法》，建立健全医院感染病例的登记、报告、分析、反馈系统。

2．感染病例报告做到不漏报、不错报。

确诊为传染病的医院感染病例，按照《传染病防治法》的有关规定进行报告和管理。

发现医院感染爆发流行时，医院必须立即按规定逐级上报。

3．临床各科室医师要熟悉院内感染分类诊断标准，发现所经治的患者出现医院感染时，由经治医师立即按规范填写“医院感染病例报告卡”，并于24小时内报告医院感染管理科。

患者出院时，应在病历首页“院内感染名称”栏内填写医院感染的诊断。

4．感染管理科专职人员定期到病区及化验室查阅病历、医护记录单及微生物学检验结果，收集、核实感染病例，发现医院感染病例及可疑病例，进行核实登记。

5．感染管理科专职人员定期到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。

6．有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，感染管理科人员应立即深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染的蔓延。

同时上报医院领导并逐级上报有关部门。

7．感染管理科专职人员按规定将感染病例调查表及有关医院感染资料定期上报有关疾病控制部门。

医院感染管理信息分析反馈制度

1．各部门科室应积极配合医院感染管理科的信息反馈工作，按时将本科室发生的感染病例数和环境细菌学监测情况上报医院感染管理办公室。

医院感染管理科每月对不同科室，特别是重点监控科室，随机抽查。

2．每月对监测资料，如：

医院感染发病率、易感人群、危险因素、消毒灭菌效果检测、环境卫生学检测等，进行汇总、统计。

3．进行医院感染趋势、医院感染病原体及耐药性特点、医院感染聚集性发生或暴发流行等的分析。

4．医院感染管理科将每次监测结果及时反馈到各科室。

对不符合要求者、提出改进意见，对普遍存在的问题，提示有关部门重视，会同相关部门科室查找原因，制定整改措施，重测结果反馈到科。

5．将各种监测数据统计分析结果及漏报率，形成书面报告，上报医院感染管理委员会。

6．医院感染管理委员会，将医院感染管理科所报情况，每月向全院公布，以加强医院感染的监控管理。

7．根据医院感染管理要求，按时、准确填写报表，上报上级疾病控制部门。

医院感染资料管理制度

1．医院感染资料的整理须符合统计学要求和研究目的。

2．医院感染资料分类组卷整齐，本底资料完整无缺。

3．经过整理的医院感染资料应包含有，如：

医院感染率、细菌培养合格率等的有关统计指标。

4．医院感染资料不得随意带出医院感染管理科，如因工作需要，须经主任同意，办理借阅手续。

5．资料管理人员对归还的资料必须逐项检查，若发现丢失或有问题，立即追查。

6．资料管理人员，必须遵守档案管理制度，经常检查档案卷，资料不得随意丢失、涂改、拆散，如有遗失情况，应立即设法补齐。

一次性医疗用品管理制度

1、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》的企业购进合格产品；

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，必须有有效期、灭菌日期的中文标识。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇集帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。

4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存防于阴晾干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；

不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员。

3、采购部门应根据临床需要和感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；

掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

6、定期开展消毒药械消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。

抗感染药物合理使用制度

1．医院感染管理科会同药剂科抗感染药物管理小组，定期对抗感染药物使用情况进行调查分析，开展抗感染药物合理应用的指导和咨询，使抗感染药物使用率控制在50％以下。

2．药剂科应定期统计各科抗感染药物消耗量及使用类型。

按规定对某些抗感染药物实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。

3．检验科和药剂科定期公布主要致病菌及其耐药情况，向临床医护人员提供抗感染药物信息。

4．临床科室根据药剂科公布的最新药物信息，合理、有效、安全、经济的选用药物。

5．临床医师应提高抗感染药物使用前的病原学标本送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，结合感染部位，合理选用药物。

6．严格掌握使用抗感染药物的适应症、禁忌症、选用毒副作用小的抗感染药物。

尽量减少抗感染药物的不当使用和对其的依赖性。

7．严格联合使用抗感染药物的指证，有针对性地选择一种抗感染药物治疗感染，避免无指征地联合用药。

8．使用抗感染药物应注意配伍禁忌及合理给药。

抗感染药物的给药时间及方法要视其血药浓度、毒副作用而定。

9．严格掌握与控制预防性抗感染药物的使用，一般情况不因预防目的而使用抗感染药物。

10．在抗感染药物使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，避免滥用广谱抗生素。

11．严密观察药物疗效，预防和减少药物不良反应。

12．护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，认真观察患者用药后的反应。

13．医院感染管理科督促相关科室，进行抗感染药物临床应用监测和耐药菌的监测。

医疗废弃物管理制度

1．医院应当根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。

2．根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内，统一标识。

3．医疗废物产生地点和存放地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

产生医疗废弃物的科室和医院废弃物管理人员应建立医疗废弃物登记并交接。

4．总务部指定专人负责收集与运送医疗废弃物，按照规定时间和路线到各科室收集医疗废物，并将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医院指定的暂时贮存