X医院腹膜透析疗法临床技术操作规范文档格式.docx
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(1)已有尿毒症症状,如恶心、呕吐、精神神经症状等。
(2)有较明显的水、钠潴留表现或心力衰竭迹象。
(3)血钾高于6.5mmol/L。
(4)血尿素氮29mmol/L(80mg/d1),血肌酐530.4~707.2mol/L(6~8mg/d1)。
2.慢性肾衰竭
(1)可逆性尿毒症:
由于各种可逆因素导致的慢性。
肾衰竭可导致迅速发生尿毒症。
此时可用透析疗法帮助病人渡过难关,争取时间纠正其可逆因素,缓解尿毒症症状。
(2)不可逆性的慢性肾衰竭:
当患者肌酐清除率10ml/min或血肌酐浓度707.2mol/L(8mg/d1),合并有下列情况之一者应尽快开始透析治疗。
①病人已有明显的尿毒症症状,结合临床表现,例如疲倦、恶心、呕吐等;
②有较明显的水钠潴留,如明显水肿、血压较高或有高血容量心力衰竭迹象;
③较严重的电解质失调,如血钾6.5retool/L;
④较严重的代谢性酸中毒,HCO-36.74mmol/L(即血C02结合力15)者,均宜开始做透析治疗。
3.急性药物和毒物中毒抢救一般来说,毒物的分子量如小于5000道尔顿,则较易从腹膜透出。
如毒物是小分子物质,血透比腹透可能更为有效。
有条件的单位,应用血液灌流疗法(hemoperfusion)疗效更佳。
4.水、电解质失调和酸碱平衡失调水、电解质失调,均可采用透析方法并有较好疗效。
5.其他
(1)充血性心力衰竭:
顽固性充血性心力衰竭,伴有较明显水肿者,可用腹透排出过多的液体。
(2)急性广泛性腹膜炎。
(3)急性胰腺炎。
(4)肝性脑病。
(5)甲状腺功能亢进危象。
(6)通过腹腔给予药物。
(7)银屑病。
【禁忌证】1.绝对禁忌证临床上较为少见。
主要包括:
①腹膜的广泛性粘连或纤维化,以致可供透析的腹膜表面积减少;
②广泛的腹部皮肤的感染或炎症。
2.相对禁忌证
(1)新近的腹膜手术:
最好能在腹部手术3d后做腹透。
(2)横膈有裂孔疝。
(3)腹部有外科引流管者。
(4)全身性血管疾病:
如多发性血管炎综合征、全身性硬皮病、严重的动脉硬化症等。
(5)晚期妊娠或腹内巨大肿瘤。
(6)重度肠梗阻者。
(7)严重呼吸功能不全者。
(8)高分解代谢患者以选择血液透析为佳。
【操作方法及程序】1.腹膜透析置管(详见第15章)终末期肾衰竭患者开始腹膜透析治疗前需置入腹膜透析导管。
长期腹膜透析留置导管可选用双涤纶套Tenckhoff管,包括直管、末端卷曲管和鹅颈管等。
Tenckhof{管的走向应顺其自然弯曲以降低漂管的机会;
出口方向应向下,减少污染和感染的机会;
腹透管腹腔段应置于脏层和壁层腹膜之间;
末端置于骨盆中。
外科手术切开法是目前使用最广泛的手术方式。
腹腔镜手术法可以更精确放置导管的位置,但需要特定的仪器,费用昂贵。
穿刺法由于无法直接看到导针在腹腔的位置,手术并发症较多,尤其不适用身体肥胖的患者,一般不建议采用。
术后导管应制动以利于导管出口处的愈合,减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。
为提高导管的长期生存率,尽可能在透析开始前2周置管。
如在此期间需要紧急腹膜透析,可采取卧位、低容量(1500ml/次)间歇性透析。
若置管后较长时间不透析,应定期行腹腔冲洗,以防止导管堵塞。
2.腹膜透析方式
(1)间歇性腹膜透析(IPD)①IPD方案:
经典IPD方案是常规置人腹膜透析导管后立即开始透析,每个PD周期灌人透析液约1000ml,留置30~60min后引流透析液,再重复灌人PD液1000ml,每天交换透析液10~20个周期,每周透析时间不少于36~42h。
一般夜间腹腔内不保留透析液。
②IPD的适应证:
新置管的PD患者进行低容量卧位IPD治疗,有利于患者置管处伤口的愈合及逐步适应留腹容积的增加;
腹膜功能高转运患者,常规CAPD不能达到超滤量;
CAPD患者并发腹膜疝、阴囊鞘膜积液、管周围漏液者;
有严重水钠潴留,充血性心力衰竭患者;
急性肾衰竭及某些药物急性中毒患者,无条件做血透者。
(2)连续性非住院性腹膜透析(CAPD)每天透析4~5次,一般每次用2L透析液,白天留腹时间4h,晚上8~12h。
由于该方法操作方便,效果好,是目前最常用的腹膜透析方法。
.CAPD方案:
经典的CAPD方案为每个透析周期注入透析液2L,留置一定时间,然后完全引流腹腔内液,再开始下一个PD周期。
每天交换透析液4次,每周透析7d。
每天换液时间可安排在早上7:
00~8:
00,中午12:
00~13:
00,下午16:
00~17:
00,晚上20:
00~21:
00或睡觉前,但可以根据患者情况进行调整以适应其生活方式。
近年来,为了达到充分透析的目标值,对CPAD方案进行了一些调整:
每个PD周期的留腹透析液量可以增至2.5~3L;
每天交换透析液5次。
对于部分有残余肾功能的患者,也可每天只交换透析液1~3次。
因而,CAPD方案可根据患者情况进行个体化透析,以保证患者充分透析。
(3)自动化腹膜透析(APD):
是指所有利用腹膜透析机进行腹透液交换的各种腹膜透析形式,包括间歇性腹膜透析(IPD)、夜间间歇性腹膜透析(NIPD)、持续循环式腹膜透析(CCPD)及潮式腹膜透析(TPD)等。
APD与CAPD的差别在于其在夜间进行短时交换,对病人及其家庭的生活方式影响小。
自动腹膜透析由于减少了透析过程中大量的手工操作,减少了腹腔污染的机会,腹膜炎发生率下降。
上述各种腹透方法各有优缺点。
临床上主要根据下列指标和所在单位的设备条件合理选用:
①患者的腹膜转运特征;
②患者回归社会的程度;
③患者的生活方式;
④患者的年龄;
⑤患者的全身情况;
⑥患者的经济条件。
3.腹膜透析处方调整透析剂量的确定基于体表面积、残余肾功能、腹膜转运特征及目标清除率。
前三者是确定最低目标清除率的必备指标。
处方调整的内容包括24h透析液总灌注量、每次交换的灌注量、每个周期透析液的存留时间、交换次数、葡萄糖浓度、透析液类型等。
治疗的最低目标是Kt/V1.7/wk,Ccr50L/wk1.73m2。
透析初始阶段,可根据患者体表面积、残余肾功能及患者生活方式按经验开出初始透析处方。
之后根据残肾功能、腹膜转运功能及目标清除率调整透析处方。
残余肾功能在总的溶质和水清除中起了非常重要的作用,因此应特别重视残肾功能的监测,根据残肾功能减退程度及时增加透析剂量。
在提高清除率方面,CAPD可通过增加腹腔灌注量、增加透析液交换次数及提高葡萄糖浓度进行调整;
而APD可通过增加腹腔灌注量、延长总的治疗时间和透析液存留时间、增加白天透析液存留进行调整。
腹膜平衡试验(PET)是目前国际上普遍应用的评估腹膜溶质转运特征的方法。
短时的葡萄糖透析液存留及增加透析液交换的次数有助于高转运及高平均转运患者达到最大的超滤量;
使用艾考糊精透析液长时间留腹可增加高转运患者超滤量;
最大的灌人量有助于提高低转运及低平均转运患者的清除率。
采用APD疗法的低转运及低平均转运患者可通过增加总的治疗时间、增加透析液的留腹时间、增加白天透析液存留和增加腹腔灌注量等措施提高清除率。
如果患者的尿毒症症状有所加重,营养状况恶化和(或)总清除率下降,应采用计算机程序精确地调整处方。
由于PD是一种家庭治疗方式,应注意及时发现并纠正未达到腹膜透析处方剂量的病人相关因素,特别是病人未依从处方,或对完全依从处方的重要性缺乏理解等,应加强病人的教育和管理。
4.腹膜透析充分性评估透析充分性与患者的生存率直接相关,而充分透析是给患者一个适当的剂量,既保证患者溶质和水的充分清除,透析效果满意;
又避免不必要的透析液浪费;
同时,避免腹膜与含糖透析液的过多接触所造成的损害。
透析充分性应从临床症状和溶质清除率(KT/V和Ccr)两方面进行综合评估。
评估内容和标准如下:
①无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等毒素蓄积症状;
②血压控制良好,无心力衰竭、水肿等水分蓄积症状;
③营养状况良好,血清白蛋白35g/L,SGA正常;
④无酸中毒和电解质紊乱;
⑤钙磷乘积4.44mmol/L(55mg2/d12),iPTH150~200pg/m1范围内;
⑥CAPD患者Kt/V应在1.7/wk以上,总Ccr应在50L/wk1.73m2以上。
在规律性透析开始的第1个月和以后的每3~6个月应进行尿素氮及肌酐等透析充分性检查;
每个月评估一次体重、腹透操作、药物应用、尿毒症控制状况;
每1~3个月检查血常规、血钙、血磷、电解质、iPTH、血脂、血白蛋白、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度。
特殊情况随时测定;
每6个月评估SGA;
每年复查1次心电图、X线胸片;
如果患者有残余肾功能,则应每2个月测定一次残肾Kt/V和Ccr,直至残肾Kt/V0.1,以便及时调整透析处方。
【并发症及处理】1.出口处感染
(1)诊断:
出口处有脓性引流物,伴红肿热痛,培养有细菌生长,符合出口感染的诊断。
如果出口处仅培养有细菌,但无异常征象(如红肿、渗出等),不能诊断出口处感染。
(2)治疗:
首先应进行局部涂片和病原菌培养,培养结果出来前应先行经验性治疗。
经验性治疗选用的抗生素应覆盖金黄色葡萄球菌,口服抗生素有效。
如以往有铜绿假单胞菌感染史,应选用对该细菌敏感的抗生素。
待培养有结果后再根据培养的致病菌选用敏感的抗生素。
金葡菌和铜绿假单胞菌引起的出口感染治疗疗程长,并需要联合用药。
加强换药及肉芽组织的清除,换药每天1~2次。
(3)预防:
最重要的是坚持良好的卫生习惯,定期清洗出口处皮肤,保持其清洁无菌。
每次换液前注意手部清洁。
莫匹罗星软膏鼻腔局部涂用可减少出口处金葡菌感染的发生。
2.隧道感染
(1)诊断:
腹透管皮下隧道处红肿热痛,伴或不伴发热,常合并出口感染。
隧道感染有时表现隐匿,腹透管隧道超声检查可提高其诊断阳性率。
对于未累及深涤纶套的隧道感染,可先给予抗生
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