德庆妇幼优质护理服务自评报告2014Word文件下载.docx

德庆妇幼优质护理服务自评报告2014Word文件下载.docx

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护理部主任：

梁权芳，联系电话：

0758-7736399。

医院领导重视和支持护理工作，将优质护理服务工作作为“一把手”工程。

我院积极响应卫生部、卫生厅推行的“创建优质护理服务示范工程”活动,并结合医院开展的“星级护理服务”活动一并进行。

从2010年8月份起，妇产科作为试点科室，率先实行“创建优质护理服务”。

逐渐至目前的全院各临床及辅助科室。

并按计划方案实施细则，每月有持续改进。

实施科学护理管理。

（一）按需设岗，保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件。

明确各岗位所需护士的任职条件。

建立专科护士、初级及高级责任护士等层级岗位，根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责和权限。

重视重点部门护士的培养与培训，NICU、产房、手术室等于特殊风险岗位的护士（助产士）实行二级准入管理及护士长、组长带班制。

为保障临床护理工作有序、高效地运转，护理部采取各种途径解决临床护理人员缺编的难题。

通过招聘引进新毕业护士、统筹调配机动护士，最大限度利用护理人力资源，保障医院的护理工作质量。

（二）根据《广东省医院护士岗位管理实施方案（试行）》的指导意见，护士绩效和评聘向临床工作量大、风险性高，技术含量高的护理人员倾斜，与临床各科护长反复讨论，在院长与主管护理副院长的指导下，初步拟定了我院新的护士职称评聘标准。

并根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，实行绩效考核，体现“多劳多得、优质优酬”，加大了临床护士的积极性。

（三）加强护理管理，注重护士培训，加强护理团队文化建设，增强了团队的凝聚力。

1、借我院今年与佛山市妇幼保健院建立智力扶持单位的优势。

为了切实提高我院护理的管理能力和技术水平，于6月份至7月份派出护理部、临床科室护士长共6人先后到佛山市妇幼保健院轮训学习。

主要是选择本专业对口科室，与护士长进行科室护理管理专业交流，体会护理运作实践，创优质服务的新举措、新理念、新技术等。

进修回院后，在七月份后每月进行一个护理管理主题整改：

护理人力资源管理、层级培训、护理质量、护理五常法管理、护理绩效管理，并依计划进行。

使护理管理队伍的整体素质及管理理念得到很大的进步。

2、今年先后派出13名护士、助产士到佛山市妇幼保健院进修产房、手术室、内儿科、康复科、供应室，参加省、市举办的各类培训56人次。

进修回院的人员在上、下半年各进行一次进修学习汇报会。

达到知识技术资源共享，学以致用，使护理团队达到统一高度的效果。

3、积极完成各项培训。

2014年护理部组织各类培训。

7月份协同医务科举办了全县《爱婴医院管理》培训班；

8月份组织了全县《医院感染防控实践进展》学习班；

10月份与佛山妇幼联合举办全县《产儿科急救技术及护理风险防范培训班》；

均反映良好。

全院护理人员参加专题讲座14次，参加护理技能操作演练13次，临床科室每月组织护理查房1次以上，业务学习专题讲座2课时以上。

并规范使用护士培训手册，边学边记。

4、充分培养护理人员组织团队性。

“5.12”护士节举办了“深化优质护理，展示护士风采”为主题的护士礼仪服务比赛活动，推广了优质护理服务工作，规范护士的职业行为，展示护士风采，提升护士的职业形象和地位。

5、规范了护士岗前培训。

今年对新上岗的3名护士及去年新进、新调入护士3名进行了规范性、目的性的培训及有计划性的轮转科室。

授课由护理部及各科护士长，出科由护士长及质检员进行操作考核。

岗前培训结束由护理部进行理论考试及技能操作考核，确保培训合格，才进入临床使用。

四、改善临床护理服务

贯彻落实“把时间还给护士，把护士还给病人”的服务理念，全院各护理单元积极努力，人人参与，大力开展创优质护理服务，深化病区优质护理服务内涵，提高护理质量与服务水平，涌现了较多的护理服务亮点：

1、产房开展导乐分娩。

从进入产房到产后两小时实施“一对一导乐分娩”，给予患者基础护理照顾及精神上的鼓励及安慰，并通过问卷调查形式收取意见反馈，由护士长及护理部进行监督质量及服务。

开展分娩球、分娩操进行非药物性减痛，大大减低了会阴侧切率及剖宫产率，也提升了产妇及家属的满意度，收到了良好的经济效益及社会效益。

2、细化病区管床责任制的护理。

现全院2个病区均落实了分组管床责任制，推行临床护士责任包干制，专人专责护理模式，护士工作站移至病房，缩短护士临床工作半径，节约工作时间，真正落实“把时间还给护士，把护士还给病人”，使病人的基础护理、病情观察得到全面的落实，让患者得到更实在的护理服务。

并细化护理工作模式，把病人的基础护理落到实处；

重新规范了文书书写工作，采用了专科护理记录单，从护理文书中体现并规范了层级查房工作制，体现了护士的专科护理水平。

3、加强优质护理能力培训，提升护士管床及护理文书书写的能力。

护理部根据不同层面组织培训，参观学习。

安排护士长、骨干参加省级、市级学习班，在院内组织开展三级查房培训、危重患者的病情观察、护理文书书写要求等课程培训，并带领科护士长参观佛山市妇幼保健院的优质护理示范科室，经过多次培训，以及护理部定期组织科护士长定期到病区实地指导，每月进行个案护理业务查房和疑难护理个案分享，大大地提高了护理组长及责任护士的管床能力。

4、妇产科创新改进护理工作，新生儿注射K1由旧的注射点臀小肌、臀中肌改为大腿中断外侧，降低损伤坐骨神经；

改进术后病人按压宫底方法，既能及时按出宫内积血又能减轻产妇疼痛。

5、各科大力开展护理新项目新技术，如：

产房内子宫按摩加穴位贴敷、产后中药熏洗、指压点穴加穴位贴敷，促进了产妇的子宫收缩、消化系统、泌尿系统等一系列的产后康复，增加了产妇的舒适度及满意度。

内儿及急诊科也开设了小儿穴位贴敷项目，也收到良好的效果。

五、持续改进护理质量

加强护理质量管理监控力度，落实病人安全目标管理，促进临床护理质量持续改进。

1、护理部按照广东省护理管理规范及二级甲等妇幼保健院的要求，将护理管理架构分别成立了四个委员会：

护理质量管理与持续改进委员会、职业安全防护、专科护理委员会、护士培训与科研委员会。

护理部制订了护理质量检查标准，将护理质量管理与持续改进委员会分成10个小组，每月对各科室进行严格、规范的质量检查，对检查不合格的内容及时记录、反馈、整改、落实并有持续改进的跟踪、分析及评价，确保护理质量。

汇报方式使用PPT汇报，有问题、有亮点，并将考核成绩列入科室绩效，加大了执行力度。

2、加强了消毒供应室无菌物品的洗涤、消毒存放、下收下送工作管理，保证了消毒物品的质量和医疗护理安全。

3、加强了医院感染控制管理，织织了全院护理人员及清洁工、护工学习新消毒技术规范、环境卫生学监测的方法及重要意义、医院感染控制对策、医院感染管理规范，其内容纳入了“三基”、年终理论考试，无菌技术操作等纳入平时护理操作考试，通过每月质量检查和护士长夜查房，对护理人员消毒执行情况进行了检查考核，重点加强了一次性无菌物品、无菌技术、卫生学洗手、环境卫生学、消毒监测的管理.

建立三级质控体系，确保护士长-护理组长-责任护士实施护理工作过程及动态的质控，促使临床质控前移。

护理部不定期组织科护士长实地巡查，采取实地跟流程和提问责任护士的形式，重点检查术科、手术室，产房、ICU等重点部门核心制度，操作规程的落实情况，针对存在的安全问题，修订了“手术室接生新生儿身份核对工作指引”及“住院患者佩戴手腕带流程”及住院患者字迹模糊或松脱应急流程，以及“手术安全核查流程”，统一了对手术患者身份必须查对患者姓名、住院号，以及手术标识核查要求，与医务科不定期到相关科室检查制度的执行情况，督导安全措施的落实。

并实行了节前安全检查，确保高危时段的护理安全。

把握临床质量指标，认真分析，制定防范措施。

每个月分析各科上报的基础与专科护理质量指标，前瞻性的提出防范措施。

根据产科肩难产致新生儿锁骨骨折指标上升的原因，发现医生及助产士在风险评估及病人沟通及应急处理均欠熟练。

除在护理部及妇产科内加强肩难产接产技术及应急流程理论及操作学习，助产士实行轮训到省妇幼保健院及佛山市妇幼保健院进修提升接产技术及应变思维能力，提升了产房质量。

新生儿锁骨骨折发生例数由去年同期的6例减少至今年的2例。

倡导不良事件主动上报制度，促进质量的持续改进，认真落实不良事件主动上报的奖惩性不良事件制度，大力倡导非惩罚性不良事件报告，护理部注重科室上报的不良事件，及时到科室了解情况，分析原因，每季度坚持不良事件讨论，利用RCA分析方法，从根本上找除杜绝同类错误发生的方法。

今年针对口头医嘱执行错误的隐患事件，制定了“紧急情况下执行口头医嘱制度”和流程，以及“疑问医嘱执行流程”。

要求人人掌握，严格执行，护理部利用行政查房检查制度流程的落实情况，杜绝同类事件的发生。

7、加强全院高危药物的管理，拟定了我院在用的高危药物分类及分级，统一高危药物分类分级标识，分区存放，制定管理要求，以提醒临床使用者，保证用药安全。

六、存在问题及努力方向：

1、在领导重视及后勤保障方面，争取领导支持。

目前护士还需担任一部份品领用、领药、送病人检查、电脑医嘱等工作。

今后将继续加强贯彻落实“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念。

护士尽量不需处理非护理工作。

争取行政及业务支持及后勤保障系统。

例如文职工作，每病房雇用文员录入医嘱。

争取专项培训经费，让护士们的培训更具规范化。

2、在护理质量上，今年发生的护理不良事件6例，比往年有所下降。

（新生儿皮肤破损1例；

胎死宫内1例；

坠床1例；

给药错误1例；

肩难产致新生儿锁骨骨折2例）。

已作不良事件分析报告，原因汇总为：

个别护士责任心不强；

病情观察不到位；

违反护理操作规程；

患方因素等）在今后要加强护理服务和护理操作规程及助产专科培训，建立严明的奖罚制度，杜绝护理差错及纠纷的发生。

3、由于传统护理工作模式根深蒂固的影响，个别科室护理人员对优质护理服务的理解不够深入，整体责任制护理仍不够细化，创优工作有待进一步加强整改。

需做到提升服务质量，塑造医院形象

（1）继续按我院优质服务规范，从仪表、行为、语言标准来贯穿整个护理过程。

护理部不定期对全院护理人员进行情景抽考，让护士意识到各个服务环节的重要性，以端庄、和蔼、亲切、大方的形象和饱满的精神面貌投入工作中，用文明礼貌的语言热情接待病人，为病人提供满意的服务。

（2）继续加强主动服务意识，贯彻“质量第一，服务至上”的思想，让护理人员改变思想，提高认识，及时满足病人的要求，不断改善服务态度，提升护理服务质量，注重护患沟通与健康宣教，从单纯的责任制护理转换到了以人性化护理为中心的整体护理。

3、在护理管理方面，存在着奖罚制度不完善，激励机制不明显的现象。

完善一套严明的奖罚制度及完善的护理绩效管理制度，以便于更好的管理及提高护士的积极性及满意度。

4、护理文书记录的内涵需进一步提升。

加强对《广东省护理文书规范》的通用培训及各护理专科知识的学习。

尽量缩短护士书写时间，而又不影响质量。

重点记录特殊情况、阳性体征及专科护理、处理、追踪情况等，体现护理程序。

在到来的2015年，护理部将着重于护理工作模式的完善，创优工作的