上海交通大学医学院讲义Word文档下载推荐.docx
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•胰管癌
–胰管上皮细胞癌,约占90%
•腺泡细胞癌
•胰岛细胞癌
五、分期Staging
•Hermerck分期
•UICC的TNM分期
–列表说明
六、转移和扩散途径
•淋巴转移
–采用彩色示意图(略)
•癌浸润
–门静脉、肠系膜上静脉
•胰内转移
–跳跃式转移、多灶癌
•腹腔内播散性转移
•血行转移
–肝、肺、骨
七、临床表现和诊断
根据示意图说明肿瘤的部位不同,临床表现不同
•症状
–疼痛、黄疸、消化道症状、消瘦、乏力、其他
•体征
–肝、胆囊肿大
•Courvoisier’Sign
–腹部肿块
–腹水
•检验
–血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌
–肿瘤标记物,如CEA、CA19-9,CA125
•影像诊断
–B-US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET
(播放图片,显示胰腺癌和肠系膜血管浸润)
•细胞学检查
–胰液、FNA
八、早期诊断和鉴别诊断
•早期诊断
–重视相关症状
–影像学和血清标志物的应用
•被误作下列疾病
–肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌
九、治疗
•根治性切除术
–Whipple手术,Child术式、区域切除术
•
Child法Whiple法Cattell法
姑息性手术
–胆道减压,内脏神经节周围酒精注射
•化疗
–5-Fu,MMC,健择(氟胞苷)
•介入治疗
十、现状与展望
•现状
–转移早、发现晚
–手术切除率低,根治切除率更低
–五年生存率0%~18%之间
•展望
–早期发现
–高危人群普查--肿瘤标记物、B超、CT
–提高手术的根治性
急性胰腺炎
AcutePancreatitis
一、采用彩图介绍急性胰腺炎的概念,学习内容及其相互关系
概念:
急性胰腺炎是由于胰酶在肠外异常激活,导致胰腺和胰外组织自身消化的急性损害,常表现为突发性上腹部激烈疼痛,轻症常呈自限性经过,重症者可以出现局部并发症、远隔脏器功能障碍和代谢紊乱。
二、回顾重症急性胰腺炎的认识过程
•1886年,Senn手术治疗胰腺炎有关的胰腺坏疽和脓肿
•1889年Fitz对急性胰腺炎的临床和病理作了简明的描述
•1901年Opie报告一例死于胆源性胰腺炎病例,尸体解剖发现Vater壶腹结石嵌顿,首次描述胆源性胰腺炎的发病机制
•1925年Moynihan把急性胰腺炎描写为“发生于腹腔内脏的最可怕的灾难”
三、病理改变Patholgy
•水肿、出血、坏死
•坏死感染、脓肿、假性囊肿
四、分型Classifiction
•分为MAP和SAP
•SAP的定义
–全身并发症:
休克、ARDS、肾衰、ARDS、中毒性脑病、全身感染
–局部并发症:
胰腺或胰周坏死、坏死感染、脓肿、胰腺假性囊肿
四、病因和发病机制Pathogenesis
•主要机制(结合示意图)(略)
–酶激活自身消化
–胰腺微循环障碍
–过度炎症反应
㈠导致胰酶异常激活的因素
1.胆源性病因
•共同通道梗阻逆流机制
应用动画讲解Opie学说(略)
•Acosta结石移动的病因学说
–由来、机制、临床意义
•介绍实例
•介绍香港大学医学中心玛丽医院的研究
2.十二指肠液返流
•机制
–十二指肠内容物
•肠激酶、已被激活的各种胰酶、胆汁酸和乳化的脂肪,可能还有细菌
–十二指肠内压力升高
–十二指肠内容物可返流入胰管
•例证
–Pfeffer采用十二指肠闭襻法成功地诱导了急性胰腺炎
–胃次全切除术后输入肠襻郁滞症
3.酒精中毒因素
•刺激胰液分泌的作用
–增加胰液流量,升高胰管内压
–改变胰液成份,蛋白含量的增加
•容易形成栓子堵塞小胰管
–胰管内压力增高,同时又可引起Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻
•容易导致细小胰管破裂
•对胰腺的直接损伤作用
–乙醇乙醇脱氢酶乙醛
–乙醛对腺泡细胞有毒性作用,又是生成氧自由基的底物
–进入血液的酒精可直接损伤胰腺组织
4.高脂血症等因素
•高脂血症诱发急性胰腺炎的机制
–甘油三脂胰脂酶游离脂肪酸
–游离脂肪酸对腺泡有损伤作用
•临床特点
–高脂血症是继胆源性和酒精性病因之后的常见原因之一,而且常常与其它病因共同存在
㈡导致病情加重的因素
1、血液循环因素
•早期实验
–1862年,Panum在胰动脉内注射蜡颗粒
–1962年,Preffer在犬的胰十二指肠动脉内注射直径8~20um的微球
•Ischemiaandreperfusion
–Kusterer以荧光素异硫氰酸(FITC)右旋糖酐作为血浆示踪剂进行研究
发现在模型诱导2分钟内即出现胰腺小叶间动脉收缩,毛细血管内红细胞流速下降,随后可见灌流增加提示存在再灌注现象。
在再灌注期间在叶间静脉内可见白细胞粘附,并聚集成团
–Kalar在兔胰腺炎模型中观察
在早期即有FITC右旋糖酐大量向血管外渗出。
水肿性胰腺炎中可见微循环均一充血和血细胞流速增加。
坏死性胰腺炎中可见毛细血管灌流不断下降
2、白细胞过度激活和细胞因子
•1988年Rindernecht提出了急性胰腺炎的白细胞过度激活学说
–认为胰腺炎致死不是由于胰酶自身消化,而是白细胞过度激活所致
•90年代,全身性炎症反应SIRS的提出
–细胞因子的作用
五、临床表现
•腹痛、腹胀症状
•恶心、呕吐
•腹膜炎体征
•腹胀的体征
•发热
•休克和脏器功能障碍
•特殊表现
–Grey-TurnerSign
–CullenSign
六、诊断
•血、尿淀粉酶
•增强CT
–播放正常、MAP、SAP图像
七、鉴别诊断
•急性胆囊炎,胆囊结石症
•上消化道穿孔
•急性肠梗阻
•急性肾绞痛
•急性胃肠炎
八、治疗
瑞金医院张圣道教授提出:
个体化治疗方案、我国重症急性胰腺炎治疗草案
1.非手术治疗
•控制饮食和胃肠减压
•补充水电解质和能量
•抗生素治疗
–喹喏酮类、头孢他定、泰能
•防治休克和脏器功能障碍
–ICU治疗
–短时血液滤过治疗
(本院特色治疗)
•抑酶治疗
•解痉止痛治疗
•中药治疗
–生大黄粉15g胃管内注入Bid
–33%硫酸镁20ml胃管内注入
–皮硝外敷
2.手术治疗指征
张圣道教授提出病程分期理论,分为以下三期
•急性反应期
–原则上,非手术治疗
–胆道梗阻及时解除
–暴发性胰腺炎,非手术治疗无效,作引流手术,要求简单有效
•全身感染期
–脓肿形成、坏死感染出现,坏死清除尽可能彻底
•腹膜后残余感染期
–造影显示残腔后,手术引流,要求敞开完全
3.手术方法
1)胰腺坏死组织清楚引流术
应用解剖与引流管介绍
胰腺坏死清除引流手术动画(自绘水彩图)
2).几种特殊部位脓肿的手术方法
CT图像(略)
手术示意图
其它疾病
以介绍要点为主,
以丰富的图片给同学直观的印象,激发自学的兴趣
时间分配:
25min
一、囊性肿瘤
1.应用彩图介绍囊性肿瘤的特征
2.囊性肿瘤的CT表现
3.治疗原则
二、假性囊肿
1.应用彩图介绍假性囊性的特征
2.假性囊肿的CT表现(略)
图示假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术
二、慢性胰腺炎
1.应用彩图介绍慢性胰腺炎的特征
2.慢性胰腺炎的X线表现
2.治疗原则
三、胰腺内分泌肿瘤
诊断和治疗
小结
一、胰腺病学
四、胰腺癌
五、重症急性胰腺炎
六、胰腺其它疾病
本次课程复习思考题
一、胰腺癌的诊断和治疗现状和发展
二、重症急性胰腺炎的发病机制及其与治疗的关系
三、重症急性胰腺炎的外科治疗方案
四、重症急性胰腺炎外科治疗的要点
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