蛛网膜下腔出血中医病历Word下载.docx
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25Am
病史陈述者:
家属可靠程度:
欠可靠发病节气:
白露后
问诊:
主诉:
头痛伴呕吐8+小时。
现病史:
患者于入院前8+小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛,呈阵发性加剧,伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次,量约50g/次,无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失,无大小便失禁、抽搐,家属急送到“罗坝镇卫生院就诊,具体诊断不祥,予“20%甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解,喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约60g/次。
今日到我院行头颅CT示:
蛛网膜下腔出血。
自患病以来,精神差,未进食,大小便正常。
既往史:
既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病史。
否认结核、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史,无中毒史,无职业病史。
左眼视力进行性下降2+年,无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。
呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、精神神经系统回顾无重要病史。
过敏史:
否认药物、食物、金属等过敏史。
其它情况:
出生于XX,未到过疫区生活及久居,生活条件可,无特殊嗜好。
月经史14岁岁。
已婚,爱人、子女体健。
否认家族遗传病史。
体格检查
T36.6℃P70次/分R17次/分BP150/80mmHg
发育正常,营养中等,平车推入病房,自动体位,急性病容,痛苦貌,正力体型,神志清楚,言语清晰,懒言,查体合作,对答切题。
苔白腻,脉弦滑。
全身皮肤温度、湿度、弹性可,未见黄染、斑丘疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣及匙状指(趾)。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,双眼晶状体混浊,左眼为甚,双眼球活动自如,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,压眶反射存在。
外耳道无溢脓,鼻腔通畅,副鼻窦区无压痛。
听力正常。
唇红,咽无充血,双扁桃体不肿大。
颈阻(+/-),颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,双肺呼吸动度一致,语颤对等,叩诊呈清音,双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处,无震颤,心界正常,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平,全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾于肋下未扪及,无移动性浊音,肠鸣音约5-7次/分,双肾区无叩痛,肛门直肠外生殖器未查,双下肢无水肿。
神经系统查:
神志清楚,压眶反射存在,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,颈阻(+/-),余颅神经检查未见异常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
辅助检查:
头颅CT示:
蛛网膜下腔出血;
空腹血糖:
9.7mmol/L;
尿分析:
葡萄糖4+;
肝功、肾功、电解质、凝血象:
正常;
血脂:
甘油三脂2.69mmol/L;
血分析:
WBC:
12.8×
109/L,RBC:
3.69×
1012/L,Hb:
110g/L,HCT:
317L/L;
PLT:
195×
109/L,L:
6.2%,M:
3.1%,G:
90.7%。
入院诊断:
中医诊断:
头痛
痰浊头痛
西医诊断:
1、自发性蛛网膜下腔出血
2、肺部感染
3、双眼白内障
4、2型糖尿病?
首次病程记录
年9月10日2Pm
患者,女,56岁,农民,因“头痛伴呕吐8+小时”于年9月10日10:
30Am入院。
病史特点如下:
1、中年女性,病程短,起病急,静息中发病。
2、于入院前8+小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛,呈阵发性加剧,伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次,量约50g/次,急到“罗坝镇卫生院就诊,具体诊断不祥,予“20%甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解,喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约60g/次。
自患病以来,无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失,无大小便失禁、抽搐,精神差,未进食,大小便正常。
3、左眼视力进行性下降2+年,无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。
4、查体:
T36.6℃,P70次/分,R17次/分,BP150/80mmHg。
双眼晶状体混浊,左眼为甚,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
颈阻(+/-)。
双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音。
腹部未见异常。
5、辅助检查:
综上所述
头痛-痰浊头痛。
依据:
中年女性,病程短,起病急,静息中发病。
在短时间内出现头部剧烈疼痛,呈阵发性加剧,伴呕吐,为喷射状呕吐,呕吐物为非咖啡色样胃内容物。
辨证分析:
患者中年,脾失健运,痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不展。
故头痛。
痰浊上逆,则呕恶痰涎。
苔白腻,脉弦滑为有痰浊之象。
鉴别诊断:
本病须与痉证相鉴别。
痉证以四肢抽搐、项背强直,甚至角弓反张为主证,该患者无类似表现,故不难鉴别。
1、自发性蛛网膜下腔出血依据:
(1)中年女性,病程短,起病急,休息时发病。
(2)于入院前8+小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛,呈阵发性加剧,伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次,量约50g/次,急到“罗坝镇卫生院就诊,具体诊断不祥,予“20%甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解,喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约60g/次。
(3)查体:
T36.6℃P55次/分R20次/分BP126/78mmHg言语清晰,查体合作,对答切题。
心率55次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
神志清楚,压眶反射存在,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,颈阻(+),余颅神经检查未见异常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
(4)头颅CT示:
根据病史、体征、结合头颅CT可明确诊断,不需鉴别。
2、肺部感染依据:
老年女性,起病急,病程短;
自发性蛛网膜下腔出血诊断明确,无意识改变,平卧位进餐,易引起坠积性肺炎;
查双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音;
诊断明确,无需鉴别。
3、双眼白内障依据:
老年女性,病程长,起病缓;
待患者可起床时请眼科会诊可进一步确诊。
4、2型糖尿病?
依据:
老年女性,无酮症酸中毒临床表现;
营养中等,平时无多饮、多食、多尿、消瘦的临床表现;
有待多次查随机血糖、空腹血糖在排除应激所致血糖升高后可诊断2型糖尿病。
诊疗方案:
1、心脑血管科护理常规。
2、一级护理。
3、病危、留伴。
4、绝对卧床休息。
5、持续吸氧2L/min;
心电监护。
6、西医予降颅压、止血、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。
7、中医治以化痰降逆。
方用“半夏白术天麻汤”加减。
半夏12g白术12g天麻12g甘草12g
大枣6g生姜15g陈皮12g茯苓12g
上方加水500毫升,煎约30分钟,取汁300毫升,每日一剂,分3次服。
因患者病情较重,暂不给予中药口服治疗。
8、辨证施护:
流质饮食,调情志。
2005年9月11日10Am刘驯科主任查房记录
今日刘驯科主任查房:
患者诉头部阵发性疼痛,能忍受,未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏,无大小便失禁、抽搐,查体:
T37℃,P70次/分,R17次/分,BP124/70mmHg。
言语清晰,懒言,查体合作,对答切题。
颈阻(-)。
心腹部未见异常。
神志清楚,压眶反射存在,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,颈阻(-),余颅神经检查未见异常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
昨日晚餐前血糖:
今日空腹血糖:
8.1mmol/L。
刘驯科主任详细询问病史、查体后指出:
结合患者病史、查体、辅检,患者随机血糖正常,两次查空腹血糖高,2型糖尿病诊断成立;
目前诊断依据同意主管医生;
目前中医诊断:
头痛—痰浊头痛;
1、自发性蛛网膜下腔出血2、肺部感染3、双眼白内障4、2型糖尿病;
诊断依据同意主管医生;
2型糖尿病诊断明确,老年患者,晚餐前血糖正常,空腹血糖高,今日加用格列喹酮30mg晚餐前服用以降空腹血糖;
老年患者有脑血管疾病,甘油三脂高,加用吉非罗齐降甘油三脂;
患者卧床,肺部感染存在,血分析示感染重,停用青霉素钠,改用头孢噻肟钠抗炎治疗;
患者有两种治疗方案:
1、保守治疗:
绝对卧床休息4—6周,保持病房安静,降颅压、止血、预防感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗;
患者长期卧床在护理上要注意防止褥疮发生,嘱家属经常按摩患者双下肢以防静脉血栓形成,保持大便通畅,定时翻身、拍背;
注意维持水电解质平衡;
患者头痛,注意止痛治疗,以避免诱发脑血管痉挛。
2、手术治疗:
需转入上级医院治疗,但患者目前不宜搬动,若转运,不排除途中病情加重导致死亡可能。
详细向家属说明病情,患者病情危重,易出现颅压脑积水、脑血管痉挛、丘脑下部损害、脑心综合征、继发感染等并发症,不排除蛛网膜下腔出血再发可能。
密切观察病情变化。
已遵照指示执行。
2005年9月11日11Am
患者于10:
20Am时出现非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物一次,量约50g。
查T37℃,P70次/分,R17次/分,BP126/80mmHg。
双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。
立即予20%甘露醇125ml静脉推注,胃复安10mg肌肉注射。
约10分钟后上述症状消失。
继续密切观察病情变化。
2005年9月12日9Am
患者诉偶有头部隐隐胀痛,能忍受,未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏,无大小便失禁、抽搐,查体:
T36.5℃,P70次/分,R18次/分,BP120/72mmHg。
神志清楚,言语清晰,懒言,查体合作,对答切题。
四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
6.4mmol/L。
治疗同前。
2005年9月13日3P
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