重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度Word格式.doc

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1、科室必须围绕“病人第一，医疗质量第一，医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2、各种抢救设备应保持良好状态，保证随时投入使用。

根据资源共享，特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。

3、从维护全局出发，科室之间，医护之间，临床与医技之间，门诊与急诊之间，门、急与病房之间应相互配合，严禁在病人面前诽谤他人和他科等不符合医疗道德的行为。

4、任何情况下，未取得执业医师资格证的医师，进修及实习医师均不得独立执业。

5、加强对下列重点病人的关注与沟通

（1）低收入阶层的病人;

（2）孤寡老人或子女不在身边者;

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者;

（4）预计手术等治疗效果不佳者;

（5）本人对治疗期望值过高者;

（6）对交代病情中表示难以理解者;

（7）有发生院内感染征兆或已发生院内感染者;

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者;

（9）住院预交金不足者;

（10）已经产生医疗欠费者;

（11）需使用贵重自费药品或材料者;

（12）由于交通事故有可能推诿责任者;

（13）特殊身份的病人;

6、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。

安排专人接待病人及家属，其他医务人员不得随意解释病情。

7、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。

重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。

8、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。

严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗菌药物，第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。

9、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

10、输血前必须进行HIV、HCV、HBsAg及梅毒血清抗体等检查。

输血后的血袋交由输血科统一保管，7天后方可销毁。

11、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用，在接到急诊检查申请后必须尽快安排。

急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（个别检查项目除外）。

急诊X线、CT检查必须及时完成。

药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

12、病历书写。

严格按照《医疗事故处理条例》，《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。

住院病历：

（1）病历书写必须按照国家规定及2002年8月16日卫医发[2002]190号《病历书写基本规范》（试行）要求进行书写。

各病区病历质量控制医师必须及时检查下级医师病历质量。

（2）首页填写完整。

（3）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。

（4）各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历，3天内对病历进行完善。

（5）住院病历必须在24小时之内完成。

（6）上级医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。

（7）急诊病危病人入院当天，病重病人入院第二天，门诊普通病人入院3天之内必须有副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。

（8）住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》（试行）执行。

（9）副主任医师对于终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。

（10）科主任的终末病历签字必须在病人出院3天之内完成。

（11）死亡病历讨论必须在病人死亡1周之内完成。

（12）手术记录必须在手术后24小时内完成，主刀医师必须亲自书写或审阅手术记录并签字。

（13）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记。

（14）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。

借阅时必须登记备案，及时返还。

（15）杜绝病人及亲属未经许可随意接触病历现象。

（16）工作人员不得私自为病人及亲属借阅和复印病历。

（17）保管好住院病历，防止丢失。

门诊病历：

（1）必须使用使用门诊病历。

（2）门（急）诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。

（3）门（急）诊病历封面包括姓名、性别、出生年月、职业、婚姻状况、民族、药物过敏史、住址、电话。

（4）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录包括医疗机构、科别、就诊时间（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）。

主诉及现病史、既往史、个人史/家族史、月经史婚育史、外伤/手术史、体征、辅助检查、诊断及治疗意见和医师签名、日期。

复诊病历记录包括医疗机构、科别、就诊时间、主诉及现病史、体征及辅助检查、诊断处理意见和医师签名、日期等。

（5）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在病人就诊时及时完成。

（6）抢救危重病人时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的病人，应当书写留观期间的观察记录。

（7）所开具的处方必须符合处方管理有关规定。

（8）门诊病历由病人自己保管。

13、收治病人

（1）收治病人落实急诊优先，专病专治的原则。

禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

（2）对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各种借口拒收病人。

（3）凡具备空床的专业或病区，不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。

（4）病人在住院时，签署《住院知情同意书》和委托书，由其委托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。

14、三级查房及会诊

（1）三级医师查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。

（2）对于普通病人，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房1-2次。

（3）对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。

（4）对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的病人，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。

（5）收治14岁以下病人前须请儿科会诊。

（6）各科急诊值班医师必须是3年住院医师以上的人员。

（7）院内急会诊，会诊医师必须在10分钟内到位，一般会诊，会诊医师在24小时内到位。

15、术前讨论

（1）住院期间的大型手术必须报告医务科，医务科负责组织、召集相关科室术前讨论。

中型手术病例必须经过科室术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细记录，术者必须参加。

（2）禁止以术前讨论代替三级查房。

16、病人的知情同意内容如下：

（1）疾病的诊断，拟实施的检查，治疗措施，预后，难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用，住院病人的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。

（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。

（3）手术中需留置体内材料。

（4）医疗费用中自付费用情况。

（5）手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。

（6）危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。

（7）输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗等。

（8）其他需病人或家属了解的内容。

上述第3-8条均应有文字记载以及病人或受托人签字。

四、报告制度与应急处理

1、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告医务部（白天），院总值班（夜间、节假日），不得隐瞒。

并积极采取补救措施，避免或减轻对病人身体健康的进一步损害，尽可能挽救病人的生命。

由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。

2、由医务部组织科室负责人查找原因。

3、由医务部组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。

4、科室主任与医务部决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。

5、根据家属要求，医务部结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

6、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、病人或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。

7、如病人死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。

8、如病人需转科治疗，各科室必须竭力协作。

9、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。

10、极少部分医疗纠纷，由于患方无理要求不能满足而采取过激行为，如谩骂、围攻、殴打医务人员，封堵大门等扰乱公共秩序的行为，导致医院的正常医疗秩序被破坏，医院的医疗工作受到严重影响，医院将调动院内保安，以维护医院的正常工作、秩序，与建设路派出所、成华公安分局、辖区综治办联系，并报警；

上报主管部门和当地政府相关部门（信访办、应急办、街道办、社区等），请求相关部门协助纠纷的处理。

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