门静脉高压BavenoⅥ共识主要内容门静脉高压的危险分层及个体化治疗全文Word格式文档下载.docx
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(三)其他应纳入的观察终点包括需急救治疗的情况[三腔二囊管压迫止血、再次内镜治疗、经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)、外科手术],需要输血,入住ICU或住院时间。
二、筛查和监测:
侵入性和非侵入性方法
(一)代偿进展期慢性肝病(compensatedadvancedchronicliverdisease,cACLD)的定义
1.瞬时弹性成像(transientelastography,TE)能早期识别有发展为有临床意义的门静脉高压(clinicallysignificantportalhypertension,CSPH)危险的慢性肝病患者。
2.无症状慢性肝病的严重肝纤维化和肝硬化是一个连续的疾病过程,在临床上经常无法区分。
推荐cACLD这一名称,其能更确切地反映这一疾病。
目前,"
cACLD"
和"
代偿期肝硬化"
这两个名称都可接受。
疑为cACLD的患者,应由肝病专家进行确诊、随访和治疗。
(二)可疑cACLD的标准
1.存在慢性肝病病因但无临床症状的患者,TE测量肝脏硬度可初步怀疑cACLD。
但TE经常出现假阳性,因此推荐应在不同日并禁食的条件下对可疑患者进行2次测量。
2.若TE<
10kPa且无临床表现即可排除cACLD;
若TE为10~15kPa,则提示cACLD,但仍需证实;
若TE>
15kPa,则强烈提示为cACLD。
(三)确诊cACLD的标准
疑似患者应逐步进行以下侵入性检查来确诊cACLD。
①肝脏活组织检查:
可显示严重的肝纤维化或肝硬化。
②组织学测量胶原蛋白所占比例(collagenproportionatearea,CPA):
可定量提供肝纤维化数值并具有一定的预后价值,推荐用来评估cACLD。
③上消化道内镜:
明确静脉曲张情况。
④肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient,HVPG):
>
5mmHg(1mmHg=0.133kPa)提示窦性门静脉高压。
(四)cACLD合并CSPH的诊断
1.HVPG≥10mmHg是诊断CSPH的金标准;
HVPG<
10mmHg的患者一般不会出现食管胃静脉曲张,且5年新发静脉曲张的风险较低。
2.肝炎病毒相关的cACLD患者,采用非侵入性检查(单独测量TE为20~25kPa,或结合血小板计数和脾脏大小)即可诊断CSPH;
对于其他病因引起的CSPH,TE的诊断价值还有待明确;
但无论何种病因引起的CSPH,若影像学检查发现侧支循环,即可诊断为CSPH。
(五)可暂不行内镜筛查的cACLD
TE<
20kPa且血小板计数>
150×
109/L时,较少出现需治疗的静脉曲张,可不必行内镜筛查,但此类患者每年应监测TE和血小板计数,若TE值增加或血小板计数减低,则应及时行内镜筛查。
(六)需监测食管胃静脉曲张的cACLD
1.代偿期无静脉曲张,如有持续肝损伤(经常饮酒、丙型肝炎未达到持续的病毒学应答),应每2年行内镜下监测;
代偿期无静脉曲张,若去除相关病因,且无其他伴随因素(肥胖)等,应每3年行内镜下监测。
2.代偿期有小的静脉曲张且存在持续性肝损伤,应每年行内镜下监测;
代偿期有小的静脉曲张,若去除相关病因,且无其他伴随因素,应每2年行内镜下监测。
三、病因治疗对肝硬化的作用
(一)代偿期肝硬化患者应积极预防各类并发症,同时应区分其是否存在CSPH。
若无CSPH,则应首先预防其发生;
若已存在CSPH,则应预防其进一步的失代偿。
肝硬化病因的治疗可能会降低门静脉压力,延缓门静脉高压并发症的出现。
CSPH主要依靠HVPG来诊断,目前尚不能完全被非侵入性检查方法所替代。
(二)对于非胆汁淤积型肝硬化,HVPG的变化(≥10%)在一定程度上可反映其临床结局。
(三)肥胖会导致肝硬化进展,饮食、运动等生活方式的调整有利于改善其预后;
无论何种病因的肝硬化患者都应戒酒;
他汀类药物在临床应用中有较高价值,但在肝硬化患者中的使用仍需Ⅲ期临床试验来评估。
四、预防失代偿
(一)去除病因
去除慢性肝病病因可改善肝脏结构与功能,进而降低门静脉压力。
(二)合并症与营养不良
1.代偿期肝硬化可出现肥胖、糖尿病、肿瘤、骨质疏松,以及肺、肾、心脏血管病等一系列合并症,一些会进一步加重肝硬化,加速其失代偿;
而另一些则是由肝病本身所致。
2.肝硬化合并营养不良和肌肉减少症时,会影响肝性脑病、腹水、感染等并发症的发生,进而影响患者生存。
但这些证据主要来自失代偿期肝硬化患者,代偿期肝硬化患者还需进一步的研究。
(三)无/小静脉曲张的一级预防
1.目前尚无指征表明β受体阻滞剂可预防静脉曲张的形成。
2.对于无出血和增大风险的小静脉曲张,使用非选择性β受体阻滞剂(nonselectiveβ-blockers,NSBB)预防其首次出血的长期益处目前并未得到证实。
3.有较大出血风险(红色征阳性或Child-PughC级)的小静脉曲张,推荐使用NSBB以预防首次出血。
(四)中-大静脉曲张出血的一级预防
推荐使用NSBB或内镜套扎来预防中-大静脉曲张的首次出血。
治疗方案的选择应基于当地的医疗资源,患者的意愿和特征,以及各自的禁忌证和不良反应。
(五)卡维地洛的使用
传统的NSBB(普萘洛尔、纳多洛尔)和卡维地洛都是有效治疗门静脉高压的一线药物。
目前认为其降低门静脉压力的效果优于传统的NSBB,但其疗效仍有待更深入的研究。
(六)胃静脉曲张的一级预防
尽管有一项单中心的研究表明,在大静脉曲张(胃底静脉曲张>
10mm)的食管胃静脉曲张(gastro-esophagealvaricestype,GOV)2或孤立的胃静脉曲张(isolatedgastricvaricestype,IGV)1患者中,组织黏合剂注射治疗较NSBB预防静脉曲张首次出血更有效,但在正式推荐之前仍需进一步研究。
(七)HVPG测定的作用
1.无论是否具备测量HVPG的条件,一旦满足上述用药指征,就应尽快使用NSBB;
HVPG能反映预后,可作为替代性的观察终点。
2.测量HVPG也可额外反映患者对NSBB治疗的应答,NSBB预防静脉曲张首次出血有效的标准是HVPG从基线下降至少10%,或≤12mmHg。
3.在研究新疗法的临床试验中鼓励测量HVPG,但若门静脉高压相关的研究终点有明确定义,则测量HVPG并非必需。
(八)终末期肝病的NSBB应用
使用NSBB的安全性在晚期肝病(如顽固性腹水或自发性细菌性腹膜炎)患者中受到质疑,因其不良反应可能会随着肝硬化的进展而相继出现,故需监测。
特别是顽固性腹水的患者,使用NSBB过程中若出现低血压或肾功能损伤,则应减量或停药。
若必须停用时,则需行内镜套扎治疗。
五、急性静脉曲张出血的治疗
(一)血容量复苏(同BavenoⅤ共识)
(二)预防性使用抗生素
上消化道出血的肝硬化患者应从入院开始进行抗感染治疗。
Child-PughA级患者细菌感染的风险和病死率均较低,需更多的前瞻性研究来评估是否需要预防性使用抗生素。
选择抗生素时,需考虑患者的风险特征和抗菌药物的敏感性。
在喹诺酮类耐药菌感染发病率高的医院里和既往使用过喹诺酮类药物预防性治疗的晚期肝硬化患者,应考虑静脉注射头孢曲松钠1g/24h。
(三)肝性脑病的预防
近期研究表明,乳果糖和利福昔明都可预防肝硬化上消化道出血患者的肝性脑病,但仍需进一步评估其风险/获益比。
指南推荐发作性肝性脑病使用乳果糖(每12h输25mL至排2~3次软便,并可按需调整剂量以维持每天排2~3次软便)。
(四)预后评估(同BavenoⅤ共识)
Child-PughC级、更新版的终末型肝病模型(modelforendstageliverdisease,MELD)评分、控制出血失败可预测6周病死率。
(五)药物治疗
1.疑为静脉曲张出血,应在内镜检查前尽快使用血管活性药物(血管加压素、生长抑素、奥曲肽),并联合内镜治疗连续使用5d。
2.特利加压素会引起低钠血症,尤其是在肝功能较好的患者,因此使用时需监测血钠水平。
(六)内镜治疗
1.完成血容量复苏,上消化道出血后的12h内行胃十二指肠镜检查;
若患者无禁忌证(心电图显示QT间期延长)的情况下,应在内镜检查前30~120min静脉给予250mg红霉素。
2.急性静脉曲张出血患者应送往ICU或其他监护室。
3.有意识障碍的上消化道出血患者行内镜治疗时应注意保护呼吸道。
4.推荐内镜套扎治疗急性食管静脉曲张出血。
5.推荐内镜注射组织黏合剂(如N-丁基-氰基丙烯酸酯)治疗IGV和延伸到贲门部的GOV2急性出血。
6.预防胃静脉曲张再出血,可选择2~4周后再次行组织胶注射治疗、NSBB治疗,两者联合或TIPS治疗。
7.内镜套扎或组织黏合剂注射治疗都可用于GOV1出血。
(七)早期TIPS
对于食管静脉曲张和IGV1、IGV2上消化道出血的患者,在初次药物联合内镜治疗后,若存在治疗失败的高危因素(Child-PughC级<
14分,或Child-PughB级有活动性出血),应在72h内(理想为≤24h)早期行覆膜支架TIPS治疗。
(八)球囊压迫
由于球囊压迫存在较多严重的不良反应,因此只应用于顽固性的食管静脉曲张出血,仅作为临时性的过渡(最好在24h内,重症监护和插管条件下),直至开始决定性的治疗。
(九)自膨式的金属支架
已有证据表明,自膨式的食管金属覆膜支架治疗顽固性食管静脉曲张出血较球囊压迫更为安全、有效。
(十)治疗失败的处理
对于尽管已行内镜联合药物治疗但是仍持续性出血的患者,覆膜支架TIPS或许更佳。
在最初5d内再出血的患者可再次尝试内镜治疗,如果再出血非常严重,TIPS或许更佳。
六、预防再出血和其他失代偿事件
(一)预防静脉曲张再出血
1.推荐NSBB联合内镜套扎作为静脉曲张出血患者的一线治疗。
除非存在NSBB的禁忌证或患者无法耐受,否则内镜套扎不应单独使用。
对于无法或不愿行内镜套扎的患者,NSBB可单独使用。
2.一线治疗失败后,可选择行覆膜支架TIPS治疗。
3.卡维地洛治疗尚未与现有的标准治疗进行比较,因此不推荐将其用于预防静脉曲张的再出血。
(二)顽固性腹水的二级预防
对于顽固性腹水的患者,在密切监测其血压、血钠、血肌酐的条件下,应谨慎使用NSBB,此类患者若出现以下任一情况[收缩压<
90mmHg,低血钠(<
130mEq/L
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