《山东省学生及家庭情况调查表》.doc

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山东省学生及家庭情况调查表

学校：

年级：

班级：

学生基本情况

姓名

性别

联系电话

民族

身份证号

政治面貌

户口

□1.城镇□2.农村

家庭住址

家庭联

系电话

（区号）－

家庭邮编

家庭基本信息

家庭类型

□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户

□其他

家

庭

成

员

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

家庭经济收入情况

城镇

家庭人口共_____人，人均可支配年收入___________元

农村

家庭人口共_____人，人均可支配年收入_______元

家庭经济状况有关信息

家庭年收入_______________（元）。

学生本学年已获资助情况

__________。

家庭遭受突发意外件：

__________。

家庭成员失业情况：

。

家庭欠债情况及原因：

。

其他情况：

。

本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

学生（签名）

年月日

家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。

家长或监护人（签名）

年月日

学生家庭所在地扶贫办、居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。

审核人：

联系电话：

公章：

年月日