美国长期护理保险体系 发端 架构 问题与启示Word格式.docx
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美国长期护理保险,体系框架,问题分析
长期护理保险(Long-termCareInsurance)属于健康保险X畴,最早起源于20世纪70年代的美国。
美国健康保险协会(HealthInsuranceAssociationofAmerican,HIAA)将长期护理保险定义为,在一个较长的时间内,持续地为患有慢性病或者功能性损伤的人提供的护理费用补偿。
美国人寿管理协会(LieOfficeManagementAssociation,Inc,LOMA)对长期护理保险的定义为:
长期护理保险是为由于年老或严重疾病或意外伤害影响,需在家或护理机构承受稳定护理的被保险人,在支付医疗或其他服务费用时进展补偿的一种保险[1](P13)。
长期护理保险一方面能积极应对老龄化社会护理需求,减轻家庭精神和护理负担,另一方面能缓解公共护理保障压力[2](P9)。
随着老龄化的日趋严重,为应对老龄化挑战,20世纪70年代以来,各兴旺国家都相继建立起长期护理体系。
按照政府是否提供补贴、是否强制经营和是否纳入社会根本医疗保险等划分,现今的长期护理保险类型可划分为:
以美国为代表的私营、非补贴、自愿投保商业保险模式;
以荷兰为代表的私营、补贴和强制投保模式;
以德国、日本为代表的公营、局部补贴和法定长期护理社会保险模式;
以英国为代表的公营、公费负担模式[3](P122)。
而按照老年护理模式划分:
第一类为以美国、德国等为代表的老年人长期护理保险模式;
第二类为以澳大利亚为代表的看护服务模式;
第三类为以法国为代表的支付看护金模式;
第四类如此为以瑞典、芬兰等北欧高福利国家为代表的家庭津贴模式[4](P93)。
抑或按长期护理保险类型划分为:
以德国、日本为代表的欧洲模式;
以英国、芬兰为代表的北欧模式;
以意大利、西班牙为代表的地中海模式和以美国、法国为代表的混合模式[5](P90-91)。
其中,美国是长期护理保险出现最早的国家,是“自由主义〞福利模式的“补缺型〞最突出的代表[6](P42),具有竞争性、灵活性、可保性等特点,且不断建立健全长期护理服务监视管理制度。
本文通过研究美国长期护理保险发端、架构、问题和启示四方面,企图能更深入、更全面地将美国长期护理保险现状、问题展现出来,以期对我国开展长期护理保险提供有益启示。
一、美国长期护理保险产生的背景
(一)老龄化程度不断加剧
1900年美国老年人口309.9万人,占总人口的4.08%,随着美国医疗水平的提高,人们生活质量的改善,人口寿命不断延长,美国于20世纪40年代步入老龄国家行列。
1950年,美国老年人口占总人口比例进一步上升,最终升至8.14%[7](P59)。
且据预测,美国战后的婴儿浪潮一代——出生在1946和1964之间的7820万人,正在快步进入老年阶段,他们的老年期将比以往任何一代的老年期更长,且到2030年,每5个美国人中就有一个人为65岁或以上[8]。
而其中,高龄老年人增长速度更快,85岁与以上老年人数占总人口比例由1950年的0.4%增长到1980年的1.0%[9]。
随着老龄化的日趋严重,美国将面临高龄化、失能化等更多挑战,而其中伴随着慢性病风险的增大,越来越多的老年人将依赖于长期护理服务。
20世纪70年代的美国,面临着较为严重的老龄化趋势以与日益增长的护理服务需求。
(二)护理费用负担不断攀升
随着老龄化的日益严重,需要长期护理服务的人数日益增多,需求的旺盛使得护理费用不断飙升。
1960年到1970年间,美国私人健康护理总支出由236亿美元增长到679亿美元,医院护理总支出由93亿美元上升到280亿美元,家庭健康护理从1亿美元上升至2亿美元[10](P130-140)。
据相关数据显示,1977年,美国对65~69岁护理居住者每月收取656美元,而85岁与以上老年人收费在715~755美元间[11](P89)。
虽然以单位计算护理服务时,护理保险费用是低于急性医疗费用的,但是护理服务的长期性,往往使护理服务使用者不堪重负。
Howard认为美国的长期护理是非常昂贵的,在一家护理院每年每一单间“私人付费〞可达75000美元,一般而言,家庭健康护理每小时20美元[12]。
面对日益严重的老龄化、长期护理服务需求的不断增加、通货膨胀和护理费用的不断上涨,美国长期护理费用并不是一般老人所能承当的,虽然美国医疗保险会提供一局部机构护理补偿,但是获得条件极为苛刻[13](P34),因而美国长期护理保险应运而生且开展较快。
(三)家庭提供长期护理服务能力下降
传统的家庭护理模式一直存在,但是随着家庭核心化趋势日益明显,家庭提供的长期护理服务逐渐不足。
家庭核心化被认为是工业化的产物,随着美国工业化进程的加快,美国家庭的核心化趋势日益明显。
据相关数据显示,1970年美国已婚夫妇家庭占所有家庭类型的70.5%,而其中核心家庭占所有家庭的比例达40%[14](P56)。
随着家庭小型化和丁克家庭的增多,将使老年人独居和与配偶同住的现象逐渐增多,因此,老年人生活照料变得不能仅仅依靠子女完成。
此外,一般而言传统的家庭护理将由妇女完成,但是随着现代化的不断开展,妇女已经不再仅仅局限于家庭当中,而是走出家庭开始就业或参与更多的社会活动[15](P81-82)。
并且根据美国家庭与工作协会(FamiliesWorkInstitute)的研究结论,对家庭成员中的老年人进展护理,会把正在受雇用员工的感情和身体拖垮。
家庭小型化、家庭非正式护理的缺位,急迫需要正式护理力量的介入。
二、美国长期护理保险主要框架
在严重老龄化、需要长期护理服务人数不断增加,家庭核心化明显、提供长期护理服务不足,护理费用不断上升的社会大背景下,美国长期护理保险应运而生,蓬勃开展。
2011年美国约有770万人使用了LTCI政策[16],美国长期护理保险属于混合型长期护理保险模式,它由公共保障(社会保险)和商业保险共同构成。
提供长期护理保险的社会保险主要由Medicare、Medicaid、社区生活辅助和支持计划与长期护理合作计划构成,以下将做详细介绍。
(一)社会保险
美国公共长期护理计划相当健全,除Medicare和Medicaid这两大公共医疗保障计划外,一些社会保障计划,如州政府生活补助金等项目也不同程度表现了对长期护理的融资[17](P61),此外,近几年为促进长期护理保险更好地开展,联邦政府进展了一系列改革措施,新增了社区生活辅助和支持计划(CLASS)与长期护理合作计划(LTCPP)等。
选取Medicare、Medicaid、社区生活辅助和支持计划与长期护理合作计划做详细阐述,原因在于它们在公共长期护理体系中占有重要地位,有利于更好地了解把握美国当前公共长期护理计划。
1.医疗保险(Medicare)。
Medicare是美国联邦政府在1965年根据《社会保障修正案》建立的医疗健康保险计划[3](P122),在覆盖人群方面,Medicare主要针对年龄在65岁与以上的老年人、65岁以下的残疾人和永久性肾功能衰竭需要透析或肾移植的人群[18]。
在覆盖内容方面,Medicare包含住院保险、医疗保险和其他的一些附加保险,具有多样性和混合型。
按照2014年美国政府官方医疗保险手册,Medicare计划被分为A、B、C、D四局部,其中A和B被称为根本医疗保险(OriginalMedicare),而C局部称为“MedicareAdvantagePlan〞,D局部为“PrescriptionDrugCoverage〞。
具体而言,A局部为住院保险(HospitalInsurance),包括住院费用、专业的护理和康复服务、临终关怀、家庭健康护理等服务;
B局部为医疗保险(MedicalInsurance),包括医生和其他卫生保健者提供的服务、外出门诊、家庭健康护理、耐用医疗设施和一些预防性服务。
C和D局部主要是在根本养老保险根底上,经医疗保险审核由私人公司或保险公司提供的保险计划,并不属于社会保险X畴,故不做详细介绍[19]。
在费用给付方面,根据美国长期护理保险报道,需要符合近期住院3天以上,在前期住院时被确认在医疗保险认证的护理院中住院30天,需要专业护理(例如专业护理服务)、物理治疗等条件,Medicare才将支付100天专业护理的局部费用。
其中,100%支付前20天的专业护理服务,而后21天到100天,将需要自己支付每天140美元(以2013年为例)的护理费用,而100天之后将由自己支付全额护理费用[20]。
表1Medicare计划A、B局部简介
类别
性质
覆盖内容
资金来源
运作管理
PartA住院保险
强制性参与
住院费用、专业的护理和康复服务、临终关怀、家庭健康护理(在长期护理服务方面:
提供急性医疗后期的相关医疗服务)
国家薪金税(雇主雇员各承当50%,自谋职业者全额承当和联邦财政,被保人无需缴纳保费
联邦政府主管,私人保险公司负责经营
PartB补充医疗保险
自愿参与
从医生和其他卫生保健者提供的服务(门诊服务)、外出门诊、家庭健康护理、耐用医疗设施和一些预防性服务
投保人按月缴纳,但政府会给予大量税收补贴
资料来源:
OfficialU.S.GovernmentMedicareHandbook:
Medicare&
You2014.
总体而言,Medicare只涵盖了必要的医疗保健,专注于医疗急症护理,如看病、吃药和住院,Medicare虽也覆盖了一些有望改善较差状况的短期护理,例如运用物理治疗来帮助恢复由于中风而导致身体功能下降[21],但这仅是急性后期护理,不属于长期护理。
虽然很多人认为Medicare包括了长期护理,但严格来说,Medicare只包含了专业护理机构和家庭健康机构的护理服务,这些服务都只被认为是“急性后期〞护理而不是长期护理服务[22]。
2.医疗救助(Medicaid)。
Medicaid被称为医疗保险最后的支付者。
在覆盖人群方面,Medicaid专属提供给低收入家庭,低收入家庭可为联邦贫困线与以下家庭,或是由于支付医疗费用而财产殆尽,申请者必须符合政府所规定的收入和资产限制条件;
在资金来源方面,Medicaid不同于Medicare,其资金由联邦和州政府共同提供,并且每一个州的Medicaid计划都必须符合联邦法律和本州的法律[23];
在运行管理方面,联邦政府负责整个保险规如此和法律的制定,而州政府如此主要负责日常行政管理。
在覆盖内容方面,与Medicare相比,Medicaid除了提供医疗护理费用保险外,还包含因意外或慢性病导致的长期护理费用,主要对养老院护理和家庭健康护理中的长期护理服务进展费用补偿,但这种医疗援助是不直接补贴个人,而是对提供长期护理服务的运营者进展补贴[3](P123)。
在机构护理和家庭护理中,Medicaid特别偏向于机构护理,不重视家庭护理,在1991年到2001年间,由Medicaid支付的长期护理费用中,家庭护理费用虽从14%提升到29%,但超过2/3的费用用于支付机构护理[24](P2445)。
3.社区生活辅助和支持
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