呼吸科临床路径较全Word格式.docx
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以上1-4项中任何1项加第5项,并除外肺部其他疾病后,可明确临床诊断。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年)
1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
(四)标准住院日为7-14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)入院后第1-3天。
1.必需检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)病原学检查及药敏;
(4)胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者情况进行:
血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。
(七)治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素,入院后尽快(4-8小时内)给予抗菌药物。
2.药物选择:
根据《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕
285号)和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年),结合患者病情合理使用抗菌药物。
3.初始治疗2-3天后进行临床评估,根据患者病情变化调整抗菌药物。
4.对症支持治疗:
退热、止咳化痰、吸氧。
(八)出院标准。
1.症状好转,体温正常超过72小时。
2.影像学提示肺部病灶明显吸收。
(九)变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长。
2.病情较重,符合重症肺炎标准,转入相应路径。
3.常规治疗无效或加重,转入相应路径。
慢性阻塞性肺疾病临床路径(2009年版)一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(ICD-10:
J44.001/J44.101)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《COPD诊治指南(2007年修订版)》(中华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病学组)1.有慢性阻塞性肺疾病病史。
2.出现超越日常状况的持续恶化,并需改变常规用药者。
3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,或痰的性状发生改变,可伴发热等炎症明显加重的表现。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《COPD诊治指南(2007年修订版)》(中华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病学组)1.根据病情严重程度选择治疗方案。
2.必要时行气管插管和机械通气。
(四)标准住院日为10-21天。
J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
1.必需的检查项目:
(2)肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体(D-dimer)、血沉、C反应蛋白(CRP),感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)痰病原学检查;
(4)胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能(病情允许时)。
2.根据患者病情进行:
胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。
(七)治疗原则。
1.戒烟。
2.一般治疗:
吸氧,休息等。
3.对症治疗:
止咳、化痰、平喘等。
4.抗菌药物。
5.处理各种并发症。
1.症状明显缓解。
2.临床稳定24小时以上。
1.存在并发症,需要进行相关的诊断和治疗,延长住院时间。
2.病情严重,需要呼吸支持者,归入其他路径。
二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象:
第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(ICD-10:
J44.001/J44.101)患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
10-21天时间住院第1-3天住院期间□询问病史及体格检查□上级医师查房主□进行病情初步评估,病情严重程度分级□评估辅助检查的结果要□上级医师查房□病情评估,根据患者病情调整治疗诊□明确诊断,决定诊治方案方案,处理可能发生的并发症疗□开化验单□观察药物不良反应工□完成病历书写□指导吸入装置的正确应用作□住院医师书写病程记录长期医嘱:
长期医嘱:
□AECOPD护理常规□AECOPD护理常规□一~三级护理常规(根据病情)□一~三级护理常规(根据病情)□控制性氧疗□控制性氧疗□心电、血氧饱和度监测(必要时)□心电、血氧饱和度监测(必要时)□吸痰(必要时)□吸痰(必要时)□抗菌药物□抗菌药物重□祛痰剂、支气管舒张剂□祛痰剂、支气管舒张剂点□糖皮质激素、胃黏膜保护剂(必要时)□糖皮质激素、胃黏膜保护剂(必要医临时医嘱:
时)嘱□血常规、尿常规、大便常规□根据病情调整药物□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、临时医嘱:
□对症治疗C反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查□痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能□复查血常规、血气分析(必要时)□胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声(必要时)□异常指标复查□维持水、电解质、酸碱平衡□预防深静脉血栓(必要时)□观察患者一般情况及病情变化□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估,护理计划观察疗效及药物反应□指导患者有效的咳嗽排痰方法,指□观察患者情况主要□指导氧疗、吸入治疗导陪护人员协助患者拍背排痰方法护理□疾病相关健康教育□静脉取血,用药指导工作□进行戒烟建议和健康宣教□协助患者完成实验室检查及辅助检查□无□有,原因:
病情□无□有,原因:
1.变异1.2.记录2.护士签名医师签名
住院第10-21天时间出院前1-3天(出院日)□上级医师查房□完成出院小结主□评估治疗效果□向患者交待出院后注意事项要□确定出院日期及出院后治疗方案□预约复诊日期诊□完成上级医师查房记录疗工作长期医嘱:
出院医嘱:
重□基本同前□出院带药点□根据病情调整□门诊随诊医临时医嘱:
嘱□根据需要,复查有关检查□观察患者一般情况□出院注意事项(戒烟、避免烟尘吸入、□观察疗效、各种药物作用和副作用坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养)主要□指导呼吸康复训练(根据需要)□帮助患者办理出院手续护理□恢复期心理与生活护理□出院指导工作□出院准备指导病情□无□有,原因:
□无□有,原因:
变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名
支气管扩张症临床路径(2009年版)一、支气管扩张症临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为支气管扩张症(ICD-10:
J47)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.病史:
反复咳嗽、咳脓痰、咯血。
2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.保持气道通畅,积极排出痰液。
2.积极控制感染。
3.咯血时给予止血治疗。
4.对症治疗。
J47支气管扩张症疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要
特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院后第1-3天。
(2)肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图。
1.抗菌治疗:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。
首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物,有铜绿假单孢菌感染史或危险因素者,需选择可覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物,必要时可同时联合用氨基糖苷类抗菌药物治疗。
2.祛痰药物及辅助排痰治疗:
体位引流、支气管舒张剂、必要时可用支气管镜吸痰。
3.咯血的处理:
休息,并根据病情选用止血药。
1.症状缓解。
2.病情稳定。
3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。
1.治疗无效或者病情进展,需复查病原学检查并调整抗菌药物,导致住院时间延长。
2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症,需要进行相关诊断和治疗。
3.伴有大量咯血者,按照大咯血的临床路径处理。
4.有手术治疗指征需外科治疗者,转入外科治疗路径。
二、支气管扩张症临床路径表单适用对象:
第一诊断为支气管扩张症(ICD-10:
J47)患者姓名:
住院号:
7-14天时间住院第1-3天住院期间□询问病史及体格检查□上级医师查房主□进行病情初步评估□评估辅助检查的结果要□上级医师查房□注意观察咳嗽、痰量、咯血的变化诊□确定治疗方案,进行经验性抗感染治□病情评估,根据患者病情变化调整治疗疗疗方案工□开化验单,完成病历书写□观察药物不良反应作□住院医师书写病程记录长期医嘱:
□呼吸内科护理常规□呼吸内科护理常规□二~三级护理常规(根据病情)□一~三级护理常规(根据病情)□根据病情调整抗菌药物□抗菌药物□祛痰药□祛痰剂□支气管舒张剂(必要时)□支气管舒张剂(必要时)重□止血药(必要时)□止血药(必要时)点临时医嘱:
临时医嘱:
医□复查血常规□血常规、尿常规、大便常规嘱□复查胸片(必要时)□肝肾功能、电解质、血沉、CRP、血□异常指标复查糖、凝血功能、感染性疾病筛查□病原学检查(必要时)□痰病原学检查及药敏□有创性检查(必要时)□胸正侧位片、心电图□血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图(必要时)□观察患者一般情况及病情变化□介绍病房环境、设施和设备□注意痰液变化,协助、指导体位引流□入院护理评估,护理计划□观察药物不良反应主要□观察患者情况□疾病相关健康教育护理□静脉取血,用药指导工作□指导正确留取痰标本□进行
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