中医骨科常见骨折病历书写标准规定模板文档格式.docx
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T**°
C,P**次/分,R**次/分,BP***/*:
!
:
mmHg,体重:
**Kg,身高:
***cmo
一般情况:
神志清楚,杯面容;
面色红润、含蓄;
音语清晰,语声如常。
发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。
舌质淡红,苔薄白,脉細仁
皮肤粘膜:
全身皮肤、粘膜无黄染,无水肿、皮疹、瘀斑、紫瘢、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣,全身毛发生长、分布正常。
淋巴结:
全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头部及其器官:
头颅五官大小正常,无肿块、压痛、瘢痕,双瞳孔等圆等大,直径2.5mm,对光反射灵敏,巩膜无黄染,双眼睑无浮肿,乳突区无圧痛,外耳道及鼻道未见异常分泌物,各鼻窦区无压痛,口唇无紫绡,口腔粘膜无出血点及溃疡,咽无红肿充血,双侧扁桃体无肿大。
颈部:
颈部软,两侧对称,颈静脉无曲张,无抵抗及压痛,双侧屮状腺不大,未触及肿块及结节。
胸部:
胸廓:
两侧胸廓对称无畸形,胸壁未见有静脉曲张、皮下气肿,肋间隙无增宽或变窄,胸骨无压痛。
肺脏:
两肺呼吸运动对称,呼吸平稳,节律整齐;
两侧语颤无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感.皮下捻发感等;
双肺叩诊清音,无实音或浊音;
听诊两肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏:
心前区无隆起,心尖搏动无弥漫,心前区未触及震颤和摩擦感,心界叩诊无增大,心率材次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
周圉血管:
双侧挠动脉搏动有力,无奇脉和交替脉等;
周圉血管征(-),无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部:
腹部平坦,未见胃肠型及胃肠蠕动波,未见皮疹、色素、瘢痕、腹壁静脉曲张等,未见有异常包块;
腹肌柔软,全腹未及压痛、反跳痛、液波震颤、肿块,肝脾于肋下未触及;
质地软,表面光滑,无结节.压痛和搏动等,肝区、脾区无叩痛,肾区无压痛.叩痛,无移动性浊音;
肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴:
外形检查未见明显异常。
脊柱及其四肢:
脊柱呈生理曲度存在,活动未见明显异常,各椎体无压痛。
**肢及粉肢无畸形,勵支无水肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。
关节无红肿,活动自如。
棧动脉、足背动脉搏动存在。
**肢见专科情况。
神经系统:
生理反射正常,病理征未引出。
专科情况:
*********
辅助检查
1•林部正侧位片示:
2.血常规提示:
3.心电图检查提示:
初步诊断:
中医诊断:
西医诊断二病历分型:
水型
医师签字:
***
首次病程记录
20細一**一****:
**
患者姓名:
***,冰性,材岁,因"
********"
于2019年細月細月細日細:
細,***(入院方式)入院。
一.病史特点及入院时情况:
1.患者有明确外伤史。
2.自述**天前在****因****不慎跌倒,***最先着地,致伤柯<*部,伤后觉水**部**(疼痛类型)痛难忍,桂*部逐渐肿胀,并出现畸形,活动时疼痛加重,***关节活动受限,伤后杠水(处理悄况)。
为求进一步治疗,于今(入院方式)我院门诊就诊,门诊拟“糾*桂”收住我科进一步诊疗。
伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。
細部肿痛.畸形、活动受限。
4•既往史:
平素体健,否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史;
预防接种史不详;
否认外伤、手术及输血史,未发现药物过敬史。
其他系统回顾未
见异常。
亠
5.查体:
CrP**次/分,R**次/分,BP***/**mmHgT体重:
**Kg,身高:
***cmo神志清,精神一般,营养良好,发育正常,形体适中,回答切题,查体合作。
专科情况:
*********二、诊断依据及鉴别诊断:
中医辨病辨证依据:
患者因*****入院。
舌阿苔性无异常气味闻及,脉佚四诊合参,本病当属祖国医学之骨断筋伤范畴。
缘山患者*******至筋脉损伤,故见功能障碍,筋脉损伤,血溢脉,气血阻塞脉络,淤滞不通,不通则痛,发本病,病位在****,病性属实证,证型为*林*O
西医诊断依据:
1・患者有明确外伤史。
2.专科情况:
3.*********位片•示:
中医鉴别诊断:
与单纯筋伤鉴别:
多山跌扑、暴力外伤、劳损或风寒湿外邪引起,表现为局部疼痛、肿胀,活动受限,X线片示无骨皮质断裂或移位明显。
诊断筋伤,气滞血瘀明确。
较容易与筋伤鉴别。
西医鉴别诊断:
**************o入院诊断:
*****
西医诊断:
•I••I••I••I••I••I••I••I••I••I•<
1^
•于于于于于
诊疗计划:
1・按林*常规护理,材*级护理,林*饮食。
2.择期手术治疗。
3.完善相关术前检查,如血糖、心电图、凝血四项、常规五项、心电图等。
4•术后中医辨证治疗:
治法:
*********o
5•术后中医特色治疗:
予中药外敷;
神灯照射及骨折治疗仪促进骨代谢。
6•中医调护:
调摄情志,饮食有节,动静结合,劳逸适度,顺应四时。
医师:
主治医师查房记录
入院笫*天,今随細”主治医师查房,经杠治疗后,患者入院症状大为缓解。
复习病历,结合回报的辅助检查结果,細*主治医师分析病情如下:
************综上所述,患者入院至此的诊断为:
**********oU前可行衬水治疗,将病情及风险告知患者及家属,取得其积极配合治疗,遵嘱执行。
****主治医师:
****
副主任医师查房记录
20:
:
<
*-**-****:
入院第*天,今随林水副主任医师查房,复习病史,诊断已明确,***副主任|矢师分析病情:
1.*************(患者Q体丿衣本帖况)。
2.*******水*〉*******(辅助检查時况)。
3.************(权衡手术利弊,制定治疗方案)。
目前可行手术治疗,将病情及手术必要性、手术可能发生的意外告知患者及家属,患者及家属暂(不)同意手术治疗。
并签手术同意书,以取得其积极配合治疗,遵嘱执行。
****副主任医师:
术前小结
姓名:
***,*性,杯岁
病情自述**天前在細細因和*水不慎跌倒,水水*最先着地,致伤憑沁部,伤后觉***部林(疼痛类型)痛难忍,細*部逐渐肿胀,并出现畸形,活动时疼痛加重,***关节活动受限,伤后和环(处理悄况),***(入院方式)到我院就诊。
查体:
T衬.XC,P:
k*次/分,R**次/分,BP水水*/〉a:
nimHg,体重**kg,身高***cmo神志清,精神一般,营养良好,发育正常,形体适中,回答切题,查体合作。
片vB■.胃■
于于于于于于于①于o于于11/^/~i/\、:
•卜eeFFeeeeepFeeeeeeQ
术前诊断:
I^awWTIW^Twwaw^aw^Tw^gw^Tw
9
/^gw^gw<
g•^4.■gw^|W
手术指征:
手术方式:
麻醉方式:
1.************.2•患者及家属要求手术治疗。
***水*麻。
手术者术前•查看患者相关情况:
血常规、肝、肾功能、凝血功能、电解质、B超检查、心电图结果:
均正常。
无明显手术禁忌症,有手术适应症。
术前准备:
1•手术通知书;
2.术前禁饮、食;
3.术前备皮、更衣;
4.**过敏试验(-);
5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品无特殊;
6•术患者诊断明确,相关检查未见异常,与患者及其亲属谈话,将手术风险及相关注意事项详细告知,均表示理解,并签手术同意书。
手术记录
患者:
***,性别:
**,年龄:
**岁,床号:
**,住院号:
*******
手术日期:
术中诊断:
手术名称:
20**年**月**日
丄.于于于于①;
乙.•于于于°
f
丄.①;
乙.①°
************术
手术开始时间:
**时**分手术结束时间:
材时**分
手术者:
***;
助手:
***:
护士:
***o
麻醉医师:
***麻醉方法:
****:
^:
麻
手术经过:
(1)体位:
(2)消毒方法:
***消毒
(3)术中所见:
***************返病房治疗观察。
(5)是否有改变原手术计划:
无。
(6)手术中出血量林恤1,术中无输血。
(7)术中意外情况:
***。
(8)术中麻醉良好,麻醉中患者病情平稳,麻醉效果满意。
(9)术后前清点器械和敷料:
无缺漏。
(10)术中未使用特殊器械。
手术医师:
手术记录时间:
20**年**月**日**时**分
术后首次病程记录
x*年**月**日**时,**分
***,性别:
*,**岁,今天**时林分送手术室在***麻下行******术。
手术所见及过程详见手术记录。
术毕。
术程顺利,术中麻醉满意,祕时衬分术毕,术后安返病房。
患者术后(患肢)血运未见及活动感觉未见明显异常。
术中诊断:
1・**********;
.•厂忙6小于T・T•①°
术后处理:
1.按骨科术后常规护理,*级护理,中医辨证施护。
2•动态监测心电监护,嘱患者绝对卧床休息,注意观察生命征及双下肢感觉活动情况,患肢保持桂水位。
3.观察患肢感觉、活动及血运等情况。
4.行***材预防感染、补液、支持治疗。
5.留置导尿管,术中导出桂材淡黃色尿液。
20細一**一**
术后笫1天,随林*主治医师查房,患者诉*林肿痛,可忍受,无畏寒发热、肢体麻木等不适,精神可,留置尿管通畅,术后共引出淡黃色尿液约揪杓:
ml,大便正常。
查体:
神清,T**.*°
C,P**次/分,R**次/分,BP***/**mmHg,心肺腹未见异常。
枠紅中度肿胀,未见张力性水泡,伤口轻微潮红,外少许渗血,石膏托固定好,**动脉搏动好,****末梢血运、感觉及活动好。
杯*主治医师查房后指出:
患者为:
1.*******;
2.**********o入院**天后行******术,术后笫1天,病情稳定,注意观察患肢末梢血运、感觉及活动情况。
治疗上予*材预防感染、*****活血化瘀、****脱水消肿、******止痛、******促进骨折端愈合等治疗。
予拔除尿管,予复查术后X线片,了解骨折端对位对线悄况。
中医辨证本病当属祖国医学之骨折范畴,证属*水
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