医院感染管理手册重症医学科修订版文档格式.docx
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三、继续配合院感科做好三管的目标性监测,拟定监测方案,严格按方案规定落实,做好数据统计、分析,提出整改措施。
四、每月科内召开院感质量分析会,对当月存在的问题进行梳理,提出讨论并拟定改进措施,积极整改,督促落实整改情况。
五、加强对多重耐药菌的管理。
合理使用抗生素,医生需根据患者培养耐药谱结果,选择合适的抗生素,严格执行特殊、限制级抗生素的使用规定,达到科室目标值。
六、加强全科医护人员包括护工的培训,提高院感意识。
七、加强对医疗废物的规范管理,每天交接、称重并签字,实行医疗垃圾双人进行打包,避免医疗垃圾流失。
八、严格按照规范进行环境卫生学检测,每季度对消毒、灭菌剂进行培养;
每月对室内空气环境进行培养;
每季度进行物表的培养;
每半年进行紫外线灯管的监测,并保证监测结果合格。
三、科室医院感染控制制度
重症医学科医院医院感染管理小组在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下开展工作。
科室医院感染管理小组由科主任郑超任组长,成员由护士长罗洪清,住院医师乔陈财,主管护师马江容组成。
医院感染管理小组定期对科室工作人员进行院感知识的培训,采取各种措施有效预防和控制科室医院感染的发生,提高医疗护理质量,保证医疗安全。
重症医学科院感管理小组的工作职责包括:
1.负责重症医学科医院感染管理的各项工作,根据本科医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。
2.对科室医院感染病例及感染环节进行有针对性的目标性监测,采取有效措施,降低医院感染发病率;
发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
3.掌握抗感染药物临床合理应用原则,监督检查科室抗感染药物合理使用情况。
4.每月组织一次科室医院感染管理防控知识培训。
5.督促科室人员执行无菌操作规范、手卫生和消毒隔离,做好个人防护,并按要求做好职业暴露后的处置工作。
6.制订科室医院感染防控知识培训年度计划,并组织实施,有记录。
7.进行“三管感染”目标监测,采取有效措施,降低科室医院感染发病率。
8.做好对保洁人员、探视者的卫生学管理。
9.对本科的空气、物表、医务人员手,消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测,做好登记。
10.按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
11.定期检查院感防控措施落实情况(至少每月一次),对存在问题进行分析、总结,提出整改措施,评价整改效果。
12.定期检查各个院感记录登记本,评价其记录内容与实际工作是否相吻合。
四、科室感染管理小组职責:
1负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。
2对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;
发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
3监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5督查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
6做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
五、感控医生及护士职責:
临床感控医师职责
1.在科主任及医院感染专职人员指导下,负责本科医院感染监控计划的实施。
2.监督和检查本病房意识无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况,加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控制。
3.严格掌握医院感染诊断标准,对疑似和确诊医院感染患者应及时进行细菌培养和药敏实验,判断可疑传播途径,采取措施控制医院感染的续发和蔓延。
4.当发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时,应立即通知科主任和医院感染管理科,积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制实施。
5.根据院方规定完成各种医院感染监测及监测资料的上报工作。
临床感控护士职责
1.在科护士长及医院感染专职人员的指导下,监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实情况。
2.对疑似或确诊医院感染病例,督促住院医师及时填表上报,并留取标本送细菌学检查及药敏实验。
3.监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染患者、特殊多重耐药菌株感染患者的隔离消毒管理情况。
4.做好高危易感人群的保护性隔离。
5.监督检查病房配置和使用消毒药械情况,即一次性医疗用品使用和处理情况。
6.监督检查保洁员清洁消毒工作。
7.负责对本科患者有关医院感染知识的宣传,并组织科内人员参加有关医院感染培训。
消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值
表1消毒灭菌效果监测
监测内容
监测方法
监测时间
卫生学标准
压力蒸汽灭菌
化学监测
生物监测
B-D试验
每包
每周
每天
不得检出任何微生物
使用中紫外线
灯管辐射强度
半年
必要时
>
70μw/cm2
(新灯管≥90μw/cm2)
消毒后内窥镜
每季度
细菌数≤20cfu/件
不得检出致病微生物
灭菌后内窥镜
每月
透析液
细菌每月
内毒素每季度
细菌数≤200cfu/ml
内毒素﹤2EU/ml
反渗水
内毒素﹤1EU/ml
呼吸机管路
细菌数≤20cfu/100cm2
表2消毒灭菌剂监测
使用
中消
毒剂
其它消毒剂
每日
细菌含量≤100cfu/ml
(含氯制剂)
皮肤黏膜消毒剂
细菌含量≤10cfu/ml
使用中灭菌剂
(戊二醛)
(过氧乙酸)
表3医护人员手卫生监测
检测时间
医务人员手
外科手细菌数≤5cfu/cm2
卫生手细菌数≤10cfu/cm2
表4输血科冰箱监测
冰箱空气
细菌数<8cfu/10min或
<200cfu/m3无霉菌生长
表5医院重点科室环境监测标准
监测科室
空气
物表
非洁净手术部(室)、产房、新生儿室、重症监护病房
生物
监测
细菌菌落总数
≤4cfu/(15min
·
直径9cm平皿)
细菌菌落数≤5cfu/cm2
儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病门诊
≤4cfu/(5min·
细菌菌落数≤10cfu/cm2
重症医学科耐药菌监测登记(全年)
(第一页)
日期
患者姓名
住院号
床号
多重耐药菌株
标本
实施隔离情况
备注
经治医生签字
检验单是否提示
是否下达医嘱
是否执行医嘱
1-8
林智康
21465
9
MRSA
痰
是
2-2出院
舒义辉
1-13
焦秀琴
21543
8
鲍曼不动杆菌
3-2出院
陈奕
1-14
屎场球菌
尿
2---10
赵纯玉
22912
13
2-14死亡
唐红军
2-7
王栋梁
22871
屎肠球菌
2-23出院
2-15
张伟
23329
3
肺炎克雷伯菌
王智超
3-14
何荣宣
22786
金黄色葡萄球菌
4-19解除
乔陈财
3-15
铜绿假单胞菌
3-21
陈治学
25197
4--12转科
4-18
杨子辉
27770
11
4-27转科
4--26
28642
5-8
盛朝英
29676
褥疮分泌物
5-27出院
张凤
科耐药菌监测登记(全年)
(第二页)
5-28
李钟梅
31030
2
6-4出院
6-8
李云芳
31278
6
6-19出院
6-21
周朝玲
32164
6-23出院
6-26
王洪英
32344
6-23
陈明善
29974
5
7-4
郑绍昂
34282
(第三页)
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