产科表格式电子病历模板Word文档格式.docx
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入院主诉:
眼耳
鼻唇
舌咽喉
此次妊娠经过
牙
颈:
胸:
乳房乳头
心
肺
腹肝脾
肾:
脊柱:
肛门:
会阴:
四肢:
腱反射
接收产前宣传有无
浮肿
既往生产史:
产科检查
小产次早产次足月产次
子宫底:
胎位:
末次生产日期
胎心:
先露:
固定,半定,浮
妊娠情况
骨盆正常不正常
分娩情况
宫缩肛查
产褥情况
备注:
现有子女:
男人,女人
既往史及其他手术异常情况:
印象:
注:
以〔一〕代表正常。
于适宜之工程上正划“√〞号签名
二、催产素点滴记录
年月日
时间
催产素浓度
单位+/毫升
滴数
B·
P
胎心
宫缩
宫口
先露
上下
附注
签名
强度
持续/间隔
三、住院待产检查记录
XX病案号
日期
血压
尿蛋白
宫底
胎位
先露底
备注
四、分娩记录
年龄妊娠次数经产次数血型
产前检查次数梅毒血清反响
现有子女人数子女
既往妊娠史撮要
末次经期预产期
骨盆测量棘间径嵴间径外前后径
外横径耻骨弓对角径坐骨棘
骨盆腔
并发症
产前记录特征
住院后出诊
体温
脉搏
胎儿大小
固定
胎膜
检查
先露上下
宫口情形
检查者
降缩开场时间破水时间入院处理
产程经过
肛
阴
子宫颈
先露部
棘平线
附注或处理
检查号
收缩
间隔
产后
--2
--1
+1
+
0无宫缩
±
未定
+轻
++中
+++强
特注:
五、分娩记录
阵缩开场血先露
分娩记录
自然
胎膜破裂年月日时分
人工
胎儿娩出年月日时分
自然手术
产式
胎盘娩出年月日时分
胎儿面自然
机转
母体面手术
二程后三程后
产后一小时
撕裂
切开宫颈
出血量:
实量估计总量毫升
药剂
麻醉
产程总程
一程二程三程
婴儿住院号
胎
性别活产窒息分钟死
产
脐带眼阿氏记分
身长厘米坐长厘米体重克
头径:
枕颏径枕额径枕下前囱径
并发症手术
双顶骨径小径肩胛围
轻轻轻
儿头:
塑形重叠水肿
重重重
异常及并发症
胎盘
重量克
大小厘米
脐带:
长厘米
附着
异常
羊水量毫升
特殊或应加注意者用红笔记录,其余一律用蓝笔
签名:
六、产后记录
日数
乳腺
子宫底
高度
恶露
会阴
乳量
涨度
乳头
质
量
乳量:
++充足
+足
缺乏
七、产科出院记录
入院日期出院日期
预产期分娩日期
年龄妊次产次
入院主诉
产前异常情况〔包括治疗经过〕:
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况:
顺产、手术产:
手术指征:
产式会阴情况切开撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况
婴儿出院情况
产后情况
子宫复旧
乳房
其他
主要化验结果
手术
出院医嘱:
产后随诊日期:
方案生育宣教:
法介绍
掌握程度
处:
出院诊断:
1.
2.
3.
日期:
近期,卫生计生委办公厅印发?
产科表格化病历模板?
,现对有关要点解读如下:
一、起草背景
近年来,产科医疗效劳需求逐渐增大,医务人员工作量增加。
为简化产科医疗文书,减少医务人员文字书写工作量,提高工作效率,保证更多时间用于孕产妇临床管理,保障母婴平安,根据专家建议,我们组织制定了?
。
二、主要容
?
主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等,将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式表达,医务人员只需在相关工程中填写对应容。
并未省略病历容。
三、有关要求
一是该模板供医疗机构参考使用。
使用该病历模板的医疗机构,应当结合本机构实际对该模板进展必要的修改、细化。
二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息,存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的,应当按要求书写相关病历。
三是要求医疗机构加强病历质量管理,对书写表格化病历的医务人员设置相应条件,保障病历质量和医疗平安。
四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等,要符合?
医疗机构病历管理规定〔2013年版〕?
、?
病历书写根本规?
和?
电子病历根本规〔试行〕?
等规定。
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 产科 表格 电子 病历 模板