医务科对科室医疗质量管理及持续改进情况进行一次摸底检查Word文档格式.docx
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省病历书写规?
及?
医疗事故处理条例?
的相关知识掌握不到位。
整改措施:
1、各科室应完善检查缺失的各种工作记录,特别是死亡病例讨论、危重病人讨论、疑难病例讨论等记录本应按照省病历书写规的要求执行,容应详实,有科学依据。
2、加强科室质量管理体系,日常工作要有记录;
采取医务人员自学的形式或以科室为单位,定期地组织学习医疗核心制度,使医务人员都能熟知本岗位的核心制度,能在工作中认真遵循〔特别是手术分级管理制度各科室人员应掌握本科室的手术分级〕。
职能部门、科主任、护士长应定期考核和督查核心制度的执行情况。
3、应加强新技术引入制度,动态跟踪新技术应用情况和效果,科室应建立相关的登记资料,包括患者应有知情选择权、收集的病历应有记载,及时做出反响意见如继续或停顿此工程〔即每一科研工程应每半年评估一次〕。
4、各科室应有本科疾病收住院治疗的标准,门诊、急诊收住院时应有完整的记录,应做到就诊有序,一医一患,符合疾病的诊疗、技术操作常规。
5、应加大力度做好迎接省督导检查组的检查,建立健全重点环节平安管理制度、流程及相关记录,定期进展人员培训及应急演练,保证急诊设备齐备完好,每季度应有科主任主持的科室质量与平安会议,记录完整。
6、利用科室业务学习或自学的方式,认真学习?
规?
条例?
的相关容。
2013年二月临床医技质量管理
1.无生物平安管理小组,无比对实验及报告,检验报告单未执行手写签字制度。
2.无报揭发放及审核制度,无生物平安管理制度,室质量控制不完整,无比对实验及报告,医院感染执行记录不健全,打印报告单未执行手写签字,无审核人签名。
4、病理诊断检索系统不能正常运行,准备上新的电脑程序。
5、病理诊断未执行复核制度。
6、临床医生病理送检单填写不全面,如临床诊断、病历简要、送检取材部位都的空白。
临床输血质量管理
1、个别科室没有把受血者家属签字的输血治疗协议书保存在病例中。
2、个别临床医师不能认真详细填写临床输血申请单。
3、一定要用汉字填写输血前四项免疫学检验结果。
4、个别科室还存在不能及时将输血不良反响回报单和输血后的血袋在24小时返回输血科的现象。
5、仍然存在输血指征偏宽的现象,应严格掌握输血适应症。
1、应严格执行填写制度,认真用汉字书写相关容,不得用符号代替汉字。
2、按照临床输血适应症应科学用血、合理用血,使成分输血百分率符合三级甲等医院的要求。
2013年三月临床科室药事质量管理
1、药品不良反响报告第一季度为零,这是重大缺项。
2、药物敏感性实验与规中标准70%相差甚远,主要原因有:
二分院没有此项检查;
检查药物品种不多;
医疗保险患者有单病种最高限价,做本实验后,医疗费用超标,扣本科室钱;
有的检查结果与实际情况不完全吻合。
3、抗菌药物的三级管理重视或认识缺乏,有的科室对抗菌药物管理规催促的不够,甚至不知道抗菌药物的三级管理是什么?
4、问卷调查与实地检查的个别问题:
病例中围手术期预防用药违对抗菌药物管理规定使用氟喹诺酮类1例;
开具麻精药品处方有空项或不准确〔违反处方管理方法〕。
发现有的科室备有急救药箱的急救药品管理登记本,值得推广。
1、各科室加大对药品不良反响报告重要性的认识,工作中及时发现患者有异样的反响,及时填写药品不良反响报告单上报至药剂科。
2、提高对药物敏感性实验认识,根据实际情况达标。
3、药剂科利用院报的相应空间做好宣传工作,各科室加强对抗菌药物三级管理的学习。
2013年五月临床医疗质量管理
1、普遍存在的三级查房不规的情况,个别科室疾病诊断依据不充分,无鉴别诊断或鉴别过于简单,有个别科室书写“诊断已明确,无需鉴别〞。
临床初步诊断、确定诊断签字不及时,首次病程过于简单。
2、危重病例无术前讨论,无沟通记录;
病程记录过于简单,有的只写一句话,表达不出病程转归情况,主任查房签字不及时,病历记录中详实程度不够,尤其是上级医师查房的涵欠缺,术后半个月无手术记录,术后一周无术后病程记录,告知书不完善;
化验单的粘贴不规;
“三史〞后面的家属及病人签字不及时。
3、一级质控缺失,流于形式。
4、手术科室普遍存在缺术前第一手术者查看病人的记录,个别科室手术记录书写不及时或由第一助手书写,但没有术者签名。
5、住院记录中辅助检查栏目空项较多,要求将门诊或外院的检查结果作以记载,并要求记载入院后24小时应完成的检查结果和检查日期。
病案首页乙肝、丙肝、艾滋病一栏填写错误,与化验单回报不符。
6、医疗表格使用混杂,个别科室使用的表格错误,没有医疗表格统一编码的序号。
1、各科室应安排好三级查房的医生〔科主任一级、科室副主任为责任主治医师为一级,住院医生为一级,如分组副主任医师或主治医师直接收病人,住院医师与责任主治医师可为同一人,然后主任为一级〕,严格按照省病历书写规的要求执行,上级医师查房后要及时签字。
2、“三史〞写完后应及时让家属或病人签字,按病历书写规的时间要求执行。
3、加大一级质控力度,提高临床医师的责任心、病历书写的重视程度,提高医疗质量,防医疗纠纷的发生,做到关口前移。
4、手术记录应当在术后24小时完成,由术者亲自书写,特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名。
5、严格执行省病历书写规的要求执行。
2013年六月医疗影像质量管理
局部报告由于临床资料不详细,致影像报告容局部缺项,局部报告书写使用圆珠笔。
临床医生在影像检查申请单时,应按要求详细填写相关容,影像科书写报告时应使用钢笔或碳素笔,并应有审核人签名。
2013年六-七月临床医疗质量管理
1、个别科室疾病诊断依据不充分,无鉴别诊断或鉴别过于简单,有个别科室书写“诊断已明确,无需鉴别〞。
2、临床初步诊断、确定诊断签字不及时,首次病程过于简单。
3、术前讨论简单;
病程记录过于简单,有的只写一句话,表达不出病程转归情况,主任查房签字不及时,病历记录中详实程度不够,尤其是上级医师查房的涵欠缺,告知书不完善;
化验单的粘贴不规。
4、手术科室普麻醉前看病人不认真,随访不及时。
2、质控力度,提高临床医师的责任心、病历书写的重视程度,提高医疗质量,防医疗纠纷的发生,做到关口前移。
3、手术记录应当及时完成,由术者亲自书写,特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名。
4、严格执行省病历书写规的要求执行。
2013年八-九月临床医疗质量管理
1、归档病历存在的问题相关责任人未到病案室及时修改,存在较多的问题有病案首页一般工程不全,主任未签名,诊断排列主次错误,三史不全,缺鉴别诊断,病程录简单,讨论简单等。
2、病区在架病历门诊病历不全或缺,三级查房上级医师签名不及时,病程录不及时。
3、个别病区医师换药未戴口罩、帽子,医疗垃圾未单放。
4、病区台帐缺的教多,尤其是今年的台帐。
5、门诊处方一般工程有一局部未填,用法模糊,个别有大处方存在。
6、门诊退费病人近期多,希望医师注意。
1、归档病历主任要严格把关,认真修改
2、加强病历质量涵的书写,及时完成。
3、严格感染管理,防止穿插感染。
4、加强处方管理,认真书写。
2013年十--十-月临床医疗质量管理
1、医护交班记录:
查看住院部交班记录,每天都有护士交班记录,且较完整、规,但医师交班记录本三区、十三区、四区、五区不全。
2、首诊负责制:
现场查看8小时普通门诊和8小时外急诊室值班医师接诊病人情况,均根本能按首诊负责制要求处置患者,但临床经历和效劳技巧仍有待于进一步积累和提高。
3、病历书写及病历首页填写整洁,工程完全,病情记录按时,无涂改现象,病历不缺页。
主要缺乏方面:
鉴别诊断过于简单,病情记录笼统,未突出重点,有的长期医嘱与临时医嘱书写混淆,三大常规报告单缺项。
检查运行中的住院病历7份,有1份病历未在入院24小时完成。
以上医疗质量与平安检查情况反响,值得院、科高度重视,并要求按医疗质量管理制度与方案及时整改到位。
2013年十二月临床医疗质量管理
1、本月23号将进展二甲复审工作,各科要认真准备。
2、重点准备病历检查、科室台账、核心制度的落实情况、三基考试、临床路径的病历、死亡病历、手术讨论、严格无菌操作、麻醉随访情况等。
3、做好科室总结。
人民医院医务科
2013年12月
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- 医务 科室 医疗 质量管理 持续 改进 情况 进行 一次 摸底 检查