产科种临床路径流程及表单Word格式.docx
- 文档编号:13744618
- 上传时间:2022-10-13
- 格式:DOCX
- 页数:45
- 大小:36.60KB
产科种临床路径流程及表单Word格式.docx
《产科种临床路径流程及表单Word格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《产科种临床路径流程及表单Word格式.docx(45页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
(六)入院后第1天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)凝血功能;
(3)血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)(孕期未做者)。
2.根据患者病情可选择项目:
肝肾功能、电解质、C反应蛋白,心电图、B超等。
(七)药物选择与使用时机。
1.预防性抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择,用药时间为阴道流液12小时后。
2.宫缩诱导药物:
胎膜早破12-24小时内未自然临产者,应积极引产,终止妊娠。
(八)分娩方式的选择。
1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。
2.有剖宫产指征者行剖宫产。
(九)产后住院恢复1-3天。
1.必须复查的检查项目:
血常规、尿常规。
2.产后用药:
预防性抗菌药物,按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
(十)出院标准。
1.一般状况良好。
2.无感染征象。
(十一)变异及原因分析。
1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠,若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。
2.实施本路径时,若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征(如胎儿窘迫、难产等),即退出路径。
3.有感染者退出路径。
4.引产至阴道分娩结束时间不确定,跨度可为1-3天,故标准住院天数存在变异
二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单
适用对象:
第一诊断为胎膜早破(足月)(10:
拟12-24小时内临产
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
4-5天
时间
住院第1-2天
住院第3-4天
(产后第1-2天)
产后第3天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、查体、完成初步诊断
□完善检查
□完成病历书写
□上级医师查房与分娩方式评估
□向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书
□观察临产征兆及产程进展
□胎儿监护
□破膜12-24小时未临产者引产
□入院时破膜超过24小时未临产者立即引产
□接生
□医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变),确定有无感染
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□医师查房,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况
□完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录
□开出院医嘱
□通知产妇及家属,交待出院后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□产前常规护理
□胎膜早破护理常规
□一~二级护理
□普食
□抗生素治疗(必要时)
临时医嘱:
□血常规、尿常规
□凝血功能
□血型、感染性疾病筛查(孕期未查者)
□心电图、B超、肝肾功能、电解质、C反应蛋白(必要时)
□胎心监护
□阴道分娩后常规护理
□观察宫底及阴道出血情况
□会阴清洁2次/日
□乳房护理
□促子宫收缩药物(必要时)
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
护
理
□会阴部清洁并备皮
□阴道分娩心理护理
□测体温、脉搏4次/日
□会阴切口护理
□观察产妇情况
□指导产妇哺乳
□产后心理、生活护理
□健康教育
□测体温2次/日
□观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状
□新生儿护理
□出院指导
□新生儿护理指导
□出院手续指导及出院教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
自然临产阴道分娩临床路径
一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程
第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)(10:
O80.0伴Z37)
根据《妇产科学》(高等医学院校统编教材,第七版,人民卫生出版社)
1.孕龄≥37周。
2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。
3.临床检查除外臀位和横位。
(三)分娩方式的选择。
阴道分娩(包括阴道手术助产)。
(四)标准住院日2-4天。
O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。
(1)血常规、尿常规、凝血功能;
(2)血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)(孕期未做者);
肝肾功能、电解质,心电图、B超等。
1.宫缩诱导药物:
用于宫缩乏力时造成的产程延长。
2.镇静药:
根据产妇状态酌情。
3.分娩镇痛:
酌情。
(八)产后住院恢复1-3天。
1.复查的检查项目:
酌情使用促进子宫复旧药物。
(九)出院标准。
1.产后恢复良好。
2.会阴伤口愈合良好。
(十)变异及原因分析。
1.产程中若出现剖宫产指征(如胎儿窘迫、头位难产等),转入剖宫产临床路径,退出本路径。
2.阴道手术助产者,可适当延长住院时间。
3.产后出现感染、出血等并发症,导致住院时间延长。
二、自然临产阴道分娩临床路径表单
第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)10:
O80.0伴Z37
住院号:
日期
住院第1天
住院第2-3天
(产后1-2天)
住院第4天
□观察产程进展(包括产程图)
□产程处理
□胎心监测
□产后观察
□医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变)
□医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况
□检查会阴伤口,适时拆线
□通知产妇及家属
□向产妇交待出院后注意事项
□产时常规护理
□一级护理
□血常规、尿常规、凝血功能
□心电图、B超、肝肾功能、电解质(必要时)
□复查血常规、尿常规(必要时)
主要
□产程中监测体温、脉搏、血压
□产后护理(体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等)
□会阴伤口护理
年月日标准住院日:
2-4天
子宫腺肌病临床路径
一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程
第一诊断为子宫腺肌病(10:
N80.003)
行子宫切除术(93:
68.3/68.4/68.5)
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.症状:
痛经、月经量增多等。
2.妇科检查:
子宫增大、压痛等。
3.辅助检查:
盆腔B超及血125等提示。
1.手术方式:
子宫切除术。
2.手术途径:
经腹、经腹腔镜、经阴道。
(四)标准住院日为≤12天。
1.第一诊断符合10:
N80.003子宫腺肌病疾病编码。
2.符合手术适应证,无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)2天。
1.所必须的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能;
(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(4)宫颈细胞学筛查:
或巴氏涂片;
(5)盆腔超声、心电图、胸部X片。
2.根据病情需要而定:
血清肿瘤标记物,腹部超声,盆腔或检查,肠道、泌尿系造影,心、肺功能测定等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(八)手术日为入院后的第3-4天。
1.麻醉方式:
全麻或腰硬联合麻醉。
2.术中用药:
麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。
3.输血:
视术中情况而定。
4.病理:
术后石蜡切片,必要时术中冰冻切片。
(九)术后住院恢复≤8天。
血常规、尿常规等。
2.术后用药:
根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。
3.抗菌药物使用:
1.病人一般情况良好,体温正常,完成复查项目。
2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
1.因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长。
2.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。
3.因手术并发症需要进一
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 产科 临床 路径 流程 表单