善用经方抓主症方法Word文件下载.docx
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抓主症方法有二个最主要的特点:
其一,抓主症一般不需作直截了当的病机(包括病因、病位、病势、病性)辨析,病机辨析潜在于主症辨析;
其二,主症多与首选方剂联系在一起,抓主症具有“汤证辨证”的特点、
2、抓主症的意义
刘老师对抓主症方法特别重视,评价极高。
他曾多次撰文从经方应用的角度阐述这个问题、他认为“抓主症”是辨证的“最高水平"
。
(《伤寒论十四讲》第141页)意义特别大。
归纳起来,抓主症的意义主要在于如此三个方面:
⑴实用性强、历代医家尽管总结提出了不少辨证施治方法,但比较起来,其中要数抓主症方法最为实用,最为常用,使用最为广泛、这是因为它使用起来更加具体、更加简捷、更少教条、更多灵活。
⑵治病求本。
抓主症方法能使中医治病求本的原则得到特别好的实现、从表面上看,抓主症特别有估计被理解为是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅的治标方法。
事实上抓主症不仅不是治标,而正是治本。
我们明白,疾病的“本"
就是疾病之本质的、基本的病变。
中医对疾病之本质病理的认识主要是通过投方施治、依据疗效进行推理而间接获得。
如真武汤治之得愈者是阳虚水饮证,四逆散治之得愈者是阳气郁结证,这便是中医认识疾病本质的最主要的、同时也是决定性的方法、历代医生在长期的临床实践中,通过如此的方法,逐渐认识到了众多病证的本质病理以及反映其本质病理的脉症,也就是主症。
如我们所熟知的小柴胡汤证的“柴胡七症”、麻黄汤证的“麻黄八症”以及热实结胸的“结胸三症"
等等,便都是古代医生探究并总结出来的。
抓住如此的主症,实施针对性的治疗,这就是治本。
⑶疗效理想、如上所述,抓主症体现了治病求本的原则,而且一般说来,主症又总是与最佳的方药联系在一起,因此抓住了主症就同时选择到了对证的方药,因而也就能够取得理想的疗效。
刘老师治病的效果极佳,我认为这与他善于抓主症这一因素是有极大关系的、必须说明的是,抓主症方法是辨证施治与专病专方两种方法的有机结合,这当然也是理想疗效的保证。
二、临床运用
1、应用基础
熟记各种病证的主症是运用抓主症方法的基础,是基本功。
刘老师说,要善于抓主症就要多读书,多记书。
书本中记载着临床医家的宝贵经验,记载着他们在长期的临床实践中发现的各种病证的主症、假如医生的记忆中没有储存足够的主症,那么要抓主症就只能是一句空话。
他指出,《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴·
杂病心法要诀》以及金元四大伙儿和温病学家叶、薛、吴、王的著作具有特别高的价值,其中的重点内容应该反复学习并牢记于心。
他对这些书中所载的各种疾病的主症烂熟于心,故在临床上能运用自如。
2。
应用程序
刘老师的抓主症方法能够总结为“以主诉为线索,有目的地和选择性地诊察,随时分析、检合”如此一个程序。
将这一句话分解开来,也就是说围绕着患者的主诉,通过四诊方法有目的地、选择性地收集有辨证意义的临床资料,同时随时与自己记忆中的主症系统进行对比比较、分析检验,以判断二者是否吻合。
在这种诊察和检合过程中,他的思维十分灵活,充分考虑各种病证的估计性,而决不是拘泥、刻板的。
一旦收集到的脉症差不多符合某个病证的主症,他就当马上立断,迅速处治。
这个地方举一个典型案例来说明刘老师的抓主症方法。
患者张某,女,40岁,1991年12月18日初诊。
患者主诉上腹部痞满不舒。
这是一个常见症状,在特别多病证皆可出现、刘老师首先考虑的是半夏泻心汤证一类的寒热错杂痞,故进一步询问呕恶、肠鸣、下利等症。
当这些症状呈阴性时,刘老师转而又询问冲气、胸闷、心悸、头晕诸症,以判断是否属于水气上冲病证。
患者回答头目眩晕,胸闷胁胀,但并无心悸、气冲感受。
从现有的症状看来,少阳胆气不舒之柴胡证的估计性特别大,故刘老师又追问口苦这一少阳病的特异性症状,并联想到太阳表气不开的合并病变,进一步询问项背强痛、四肢疼痛或麻木二大症状、诊察结果表明这些症状都是阳性的。
因此刘老师抓住心下痞结、口苦头眩、胸闷胁胀而肢麻的主症,确定张某所患为太少两病的柴胡桂枝汤证,处以柴胡桂枝汤,七剂。
一周后患者来述,服药一剂而通体轻快,七剂服尽而诸症大减。
这一案例清楚地反映出刘老师抓主症的完整程序。
刘老师指出,在运用抓主症方法时,必须注意下面两点:
⑴不必悉具。
一般说来,书本上所记述的主症是典型的,而疾病的实际临床表现往往是变化的,在多数情况下都不象书本上记述的那样完备。
这就要求医生能够以少知多,以点见面,仅仅依据少数的主要脉症即可作出诊断。
刘老师反复强调,《伤寒论》“但见一症便是,不必悉具——不需要面面皆了解,确定出症状的先后顺序即可。
”是一个具有普遍意义的原则,也是抓主症方法的一条重要原则、临床抓主症时,不可强求全部症状的出现。
否则就会作茧自缚,必致寸步难行、如他治一女性患者,口苦经年,此外并无它症。
刘老师认为这是胆火上炎的反映,是少阳小柴胡汤证的主症,因此便抓住这个主症,投以小柴胡汤原方,服药三周而其病告愈。
又如他治一患儿,身面浮肿而浮脉。
刘老师抓住这两个主要症状,确定其病为水气外溢肌肤,遂用越婢汤加味发汗散水,一剂肿减,再剂肿消。
⑵芟繁就简。
假如一位患者的症状特别多,表里上下、纷繁复杂,这时医生就不能“眉毛胡子一把抓”,而是要用“特写镜头”,抓住其中的几个主要症状,依据这几个症状投方施治,刘老师说这叫做“于千军万马中取上将之首”、
⑶辨别疑似。
病证的主症大多是具有特异性的,但也有两两相似者,需要细心辨析。
若辨之不明,轻易地依照表面上的“吻合”而“抓主症”,必定失之毫厘,差之千里、如一孙姓老妪,四肢逆冷,心下崐悸,小便不利,身体振振然动摇。
我辨为阳虚水泛的真武汤证,投真武汤,初服疗效尚可,续服不唯不效,反增烦躁、刘老师指出,真武汤证阳气虚衰,水饮泛滥,必见舌苔水滑,神疲乏力;
今患者性情急躁,舌红脉弦,当为阳郁之证。
遂改投四逆散疏气解郁,诸症大减。
刘老师要求我们在抓主症时要细心,要多考虑几种估计性,就是叫我们幸免因主症相似误诊。
三、主症主方举隅
下面再列举刘老师认识到的几种病证的主症及其主方:
1、腰腿疼痛而胀、舌红苔黄腻而脉滑,或小便黄而不利、或带下量多者,用加味苍柏散、方剂组成:
苍术、白术、羌活、独活、生地、知母、黄柏、当归、白芍、牛膝、炙甘草、木通、防己、木瓜、槟榔。
2。
腰腿疼痛而麻、舌红苔黄腻而脉弦细、或小便黄而不利者,用当归撵痛汤、方剂组成:
当归、党参、炙甘草、茵陈、茯苓、猪苓、白术、苍术、泽泻、羌活、防风、升麻、黄芩、苦参、知母、葛根。
3、急、慢性肝炎,ALT指标异常而舌红苔黄腻、小便短黄者,用刘老师自制柴胡解毒汤。
方剂组成:
柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、凤尾草、炙甘草、土鳖虫、茜草、
4。
心脏病,胸闷、心悸、少气,或心下满、或胸痛、或头眩、或小便不利,脉弦紧而苔水滑者,用苓桂术甘汤。
茯苓、桂枝、白术、炙甘草。
5、胸闷胁痛、口苦心烦、纳差便溏,或喜呕、或头眩、或渴者,用柴胡姜桂汤。
柴胡、黄芩、桂枝、干姜、炙甘草、牡蛎、天花粉。
以上介绍了刘老师的抓主症方法、
最后还要提到的是,刘老师说,由于疾病种类繁多,人们对疾病的认识及对疾病主症系统的掌握都还甚有局限,这就必定限制抓主症方法的应用。
这能够视为抓主症方法的局限性,需要用其它辨证施治方法来弥补不足、此外,临床医生应该不断探究并掌握更多的疾病的主症系统,同时不断地互相学习、互相交流,以期抓主症功夫达到更高境界、
附一:
小柴胡汤证抓主症
小柴胡汤证的主症,依据《伤寒论》第263条和第96条,能够概括为:
口苦,咽干,目眩,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。
临床上,我们能够见到表现典型的小柴胡汤证患者。
曾治疗一老者,女性,“感冒”后静滴抗生素3周,致卧床不起。
笔者至其家中诊治,患者闭目卧床。
问其哪儿不舒服?
回答:
“全身都不舒服、”
问其冷不?
热不?
“冷一阵,热一阵,难受死了。
此为往来寒热。
问其口苦不?
“苦死了、”嗓子干不?
“干。
眼睛难受不?
“难受。
不想睁眼。
”此为口苦、咽干、目眩。
问其想吃饭不?
“不想吃、"
为什么不想吃?
不饿不?
“不饿、憋得满满的,怎能吃进去呢?
患者用手从胸指到腹。
恶心不?
“有点、”心烦不?
“烦,烦死了、我想静静地躺着,听到别人说话就烦得不行。
”此为胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕、
也许,这种问诊带有诱导之嫌、但笔者欣喜于患者的病症与《伤寒论》中的论述如此吻合!
更让笔者快乐的是,处以3剂小柴胡汤后,患者快乐地告诉笔者:
“服第1剂药后我能吃饭了,服第2剂药后我能下地了,服第3剂药后我觉得病好了、"
当然,如此典型的小柴胡汤证在临床上并不多见,而多见的是不典型的小柴胡汤证。
那么,从“抓主症”的角度认识,上述小柴胡汤证的主症中,哪些症状为特征性的症状呢?
哪些症状对辨证具有决定性的影响呢?
日本汤本求真在《皇汉医学》中指出:
“咽干、目眩二证,非少阳病亦有之,难为准据。
惟口苦一证,无所疑似,可为确征。
以之为主目标,他二证为副目标,后可肯定为少阳病也。
口苦对少阳病的辨证具有决定性的作用。
由此推论,当然对小柴胡汤证的辨证也具有决定性的作用、
《皇汉医学》引用《古方便览》中小柴胡汤案:
“一男子,年三十,患伤寒,四肢逆冷挛急而恶寒,其脉沉微,欲毙。
诸医投以参附剂无效。
余诊之,胸胁苦满,乃与此方二、三剂,而应其脉复续。
使服二十余剂,痊愈。
”
此案辨证,并无口苦,且除胸胁苦满一症外,绝无任何一症与少阳病、与小柴胡汤证有关、
日本东洞吉益先生在《药征》中指出,柴胡“主治胸胁苦满也。
旁治寒热往来,腹中痛,胁下痞硬。
并谓“《本草纲目》柴胡部中,往往以往来寒热为其主治也。
夫世所谓疟疾,其寒热往来也剧矣,而有用柴胡而治也者,亦有不治也者。
因此质之仲景氏之书,其用柴胡也,无不有胸胁苦满之证、今乃施诸胸胁苦满而寒热往来者,其应犹响之于声,非直疟也,百疾皆然。
无胸胁苦满证者,则用之无效焉。
然则柴胡之所主治,不在彼而在此。
此案加此论,我们好像又能够认为,胸胁苦满关于小柴胡汤证的辨证具有决定性的作用、
能够想知,历代都有不少医家在考虑、摸索对方证的辨识,这种辨识在一定程度上是积极的、有意义的。
但时至今日,我们并没有见到一个实用的标准化的方证辨识、
方证的辨识需要脉证合参,需要“慧然心悟”。
冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出:
“故少阳病之辨,与其求之于正面,还不如求之于侧面,更较正确。
即要辅以排除法,因为表里易知,阴阳易判,凡阳性证除外表里者,当然即属半表半里阳证,也即少阳病。
附二、郝万山抓主症 对症用方
抓主症对症用方
辨证论治是中医诊疗特色之一,但中医也辨病。
《伤寒论》与《金匮要略》以《辨×
×
病脉证并治》和《×
病脉证治》为
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