卫生监督协管所有表格汇总Word格式.docx
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人;
执业医师数:
医技人员数:
人
护士数:
其他:
人。
床位数:
牙科诊椅数:
个体诊所、村卫生室医生执业证书(乡村医生证)姓名编码:
执业类别执业范围。
医疗废物处置:
自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□;
医疗废物暂存点有□、无□;
医疗废物处置记录有□、无□;
填表人:
填表日期:
非法行医和非法采供血巡访记录表
单位名称(或者巡访地点)法定代表人/负责人
地址联系电话
巡访中发现:
(注:
是√否ⅹ)
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义,开展非法诊疗活动。
□7.未取得乡村医生执业证书,从事乡村医疗活动。
备注:
存在其它问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员:
卫生计生监督协管员:
年月日年月日
计划生育基本信息登记表
主管单位
医疗机构类别:
医疗机构职业许可证(副本)核准有计划生育专业:
无□,有□;
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日:
计划生育技术服务项目:
计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、放置(取出)宫内节育器(环)□、人工流产□(吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□)、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期:
母婴保健技术服务项目:
终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数:
计划生育技术服务人员数:
超声诊断设备台数:
台;
计划生育相关信息巡查记录表
单位名称(或者巡查地点)法定代表人/负责人
巡查中发现:
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取
环等诊疗活动。
□2.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴
保健技术诊疗服务。
□3.未取得《计划生育技术服务执业许可证》或未核准登记计划生育专业开
展放取环等计划生育技术服务。
□4.是否超出核准登记的计划生育项目开展计划生育技术服务。
□5.是否超出核准登记范围开展B超、不育症诊治等诊疗活动。
□6.医疗机构B超室、妇产科等相关科室是否张贴有禁止“两非”标识。
□7.医师是否未经注册妇产科专业而从事妇科诊疗、终止妊娠手术、放取环
等诊疗活动。
□8.护士未取得医师执业证书从事终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。
陪同检查人员:
卫生计生监督协管巡查登记
机构名称:
年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
注:
对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血)、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫
生计生监督执法机构或帮助整改等内容)。
学校基本信息登记表
学校名称
地址组织机构代码
法定代表人(负责人)身份证
联系电话电子邮箱
教职工人数人学生人数人
男生人女生人
1、是否寄宿制学校□是住校人数人□否
2、是否设立卫生室□是□否(若否直接进入第3条)
医疗机构执业许可证□有□无
卫生专业技术人员人有效执业证、资格证人
3、是否设立保健室□是□否(若否直接进入第4条)
专职或兼职保健教师人
4、学校生活饮用水供水方式:
□市政供水□自建设施集中式供水□二次供水□分散式供水;
5、提供学生饮水:
□是(□开水、□桶装水、□直饮水其他)□否
6、学生教室间
人均面积(标准:
小学≥1.15平方米中学≥1.12平方米)
教室最少设2种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅□①是□②否
7、学生宿舍□有间□无
8、厕所□有□无(若无直接进入9条)
是否为无害化卫生厕所□是□否
蹲位设置符合国家标准□是□否(标准:
女生1个/15人、男生1个/30人)
洗手设施□有□无
9、图书馆(阅览室)□有间□无
10、体育馆□有间□无
学校卫生监督巡访记录表
学校名称:
负责人:
地址:
电话:
(注:
有√无ⅹ)
1.制度制定情况:
①□有传染病疫情报告登记及管理制度②□专人负责疫情报告
③□有突发公共卫生事件应急预案
2.传染病防控工作落实措施:
①□班级晨检登记本;
②□因病缺勤追踪登记本(若无则直接进入第③条),□病因登记,□传染病患者追踪,□患传染病学生康复登记,□患传染病学生返校时间登记;
③□传染病报告登记本;
④□新生入学接种证查验登记记录本⑤□学生健康档案⑥□每年实施学生健康体检
3.医疗废弃物:
(□若无则直接进入4条)
□自行焚毁,□专业公司回收,□直接丢垃圾池,□有处置记录。
4.学生宿舍卫生:
(□若无则直接进入5条)
□人均面积≥3m²
,□一人一床,□通风良好,□干净整洁,□有厕所,□有盥洗设施
5.健康教育:
□开设健康教育课,□有教师,□教案,□有固定的卫生知识宣传栏,□每学期出版预防传染病等卫生知识。
6.学校生活饮用水:
供水方式:
(□若无则以下留空)
①□市政供水;
②□自建设施集中式供水:
□水源有防护设施,□周围环境卫生良好,□有消毒设施,□水质检测报告;
③□二次供水:
□蓄水池井加盖,□上锁,□定期清洗、消毒记录本,□水质检测报告;
④□分散式供水;
提供学生饮水:
□保温桶:
□开水保温桶加盖,□上锁,□有清洗记录;
□桶装水:
□生产许可证,□水质检验报告,□饮水机清洗消毒记录本;
□直饮水:
□生产许可证,□卫生许可批件□水质检验报告
其他:
年月日年月日
集中式供水单位基本信息登记表
供水单位名称:
法定代表人或负责人:
供水单位主管部门:
联系电话:
供水单位成立时间:
投产时间:
日设计最大供水量:
吨
日平均供水量吨,供水人口:
在岗职工人数:
人其中:
供、管水人、持健康合格证人
卫生知识培训合格人
卫生许可证□有(有效期限年月日至年月日)□无
水源类型:
□江河□水库□湖泊□泉水□井水□其他
水源取水点卫生防护情况:
水处理:
□完全处理□不完全处理□没有处理
水处理设施:
□沉淀池、□混凝池、□过滤池、□消毒设施消毒方式
涉水产品(包括管材、管件、净水剂、消毒剂、消毒设施等名称):
涉水产品是否取得卫生许可批件
水质检验:
□有□无检验方式:
□自检□送检
自检项目:
送检项目:
生活饮用水卫生计生监督协管巡查记录表
单位名称法定代表人/负责人
地址水源类型:
□地表水□地下水
联系电话供水人口(万人):
□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。
□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。
□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。
□4、卫生许可批件等相关资料索取情况:
□输、配水设备,□水质处理剂,□防护材料,□消毒剂,□产品检验合格证明。
□5、水源地取水点卫生防护符合要求。
□6、水源周围是否有污染源。
污染源:
□7、对水质采取净化处理措施。
8、□对二次供水设施进行清洗、消毒。
消毒方式:
□作好记录。
9、□直接从事供、管水人员取得有效的健康证明,□卫生知识培训合格证明。
10、□建立有水质检测实验室,□配备专业的检验人员,□能出具水质检验原始记录。
□11、能出具有资质的部门检验记录。
□12、生产区域范围内环境卫生符合要求。
年月日年月日
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