质控科2011年工作总结和2012年工作要点Word格式文档下载.doc

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每月定期或不定期对各科临床医生的在架病历书写进行检查，目的是督促各科医生按时完成病历书写，检查三级查房质量、各种知情同意书的落实、各种病历书写是否规范等。

全年共抽查在架病历3500余份，平均合格率86%，处罚医生210人次。

2、每季度组织各科科主任、护士长对出院病历进行交叉检查，共检查病历3000份，查到重度缺陷26个；

中度缺陷1748个；

轻度缺陷5382个，处罚医生266人次。

3、对每一份死亡病历进行严格过关检查，确保死亡病历无缺陷。

全年共计有死亡病历26份，在上级卫生行政部门和管理年专家抽查中全部过关。

4、对门诊急诊处方采取抽查方式，并认真统计，制作《处方点评表》，及时分析处方中存在的问题，督促医生及时改正。

5、特别重视手术病人病历的规范书写，检查办法是坐镇手术室，对每一位即将手术病人的病历进行严格检查，是否有术前讨论记录、是否制定手术方案、有关知情同意书是否签名等，确保手术万无一失。

6加强护理质控，每月进行在架病历护理环节质控检查及出院病历护理终末质控检查，每季度进行护理病历终末专项检查。

全年共检查在架病历1624份，出院病历1276份，死亡病历26份。

查出轻度缺陷约1483个，中度缺陷约477个，护理病历合格率达95%。

经检查与学习，全院护理记录的书写能力得到明显提高

7、开展临床路径工作试点，制定了《桂阳县第一人民医院临床路径管理实施方案》，进行了多次培训。

确定内一科、外一科、外二科、妇产科、眼科、口腔科、儿科等七个科室为试点科室；

选定主动脉夹层、腹股沟疝、计划性剖宫产、股骨颈骨折、老年性白内障、唇裂、过敏性紫癜等七个病种实行临床路径管理，并按省卫生厅的要求及时统计和上报。

2012年工作要点：

1、进一步完善各项医疗质量制度和考核标准，建立符合医院实际的质量管理体系，重新调整医疗质量管理委员会成员和各科质控员；

重新调整《医疗质量管理方案》，力争使全院形成主要领导亲自抓；

分管领导具体抓；

职能科室天天抓；

临床科室时时抓的医疗质量管理的格局。

2、加大培训力度，对新招聘的医护人员、实习进修人员均要进行医疗质量管理和病历书写知识培训。

培训内容包括卫生法律法规、病历书写规范等等。

每年4次正规授课培训，其它小范围培训不定期举行。

3、努力提高病历书写内涵质量。

不能仅仅满足于按时限完成病历，在此基础上要逐步提升病历内涵质量，包括病例分型正确、核心制度的落实、抗菌素的合理使用等均要在病历中得以体现。

4、加强辅助科室的质控。

参照有关资料制定检验、放射、B超、病理等辅助科室的质量考核标准并按标准认真进行考核。

5、加大处罚力度，同时采取人性化管理。

在新的医疗质量管理方案中，增加了“整改通知”内容，对各种缺陷的处罚金额也有所加大。

6、继续做好临床路径管理工作。

对已实行临床路径的科室病种要求入径率达到100%；

要真实记录有关病例的变异情况；

按时填写上报有关资料。

尚未开展临床路径的科室要积极酝酿，尽快选定一个病种开展临床路径管理，完成省卫生厅要求今年二级医院10个病种的目标。

2012年，随着医院业务的快速增长，医疗质量显得更为重要，我们将继续努力，以湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》为标准，规范病历的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95％，消灭不合格病历。

使医疗质量管理规范化、科学化。

我们有理由相信，在医院领导的正确领导和大力支持下，在全体质控工作人员和全体医护人员的共同努力下，我院的医疗质量管理一定会开创一个新的局面，一定会迈上一个新的台阶！

桂阳县第一人民医院质控科