护理质量与安全管理实施方案资料.docx
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护理质量与安全管理实施方案资料
2015年护理质量与安全管理实施方案
强化“以病人为中心,以质量为核心”服务理念,突出抓好护理服务质量,努力创建护理质量零缺陷,护理服务零投诉目标要求,以创三甲医院为核心,以护理质量持续改进为重点,落实PDCA质量管理方法,促进医院护理技术水平、管理水平不断提升。
一、完善护理质量管理体系,培养精良的护理质量管理队伍
1、完善分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会成员名单,下设6个护理质控小组和2个护理专科技术质控小组,明确工作职责,落实工作内容。
6个护理质控小组:
1)护理安全管理组:
科室人力资源及物资设备管理、护理核心制度的落实、病区环境卫生、病室用物放置及陪人管理、病区安全管理、护士仪表仪容、各班职责落实、三类药品管理、科室常用物资设备管理、治疗室、换药室及冰箱管理、护患沟通效果、科室质量控制方案和记录、科室培训计划和记录、应急预案、护士专科技能培训质量等。
2)急危重症护理质量管理:
包括急救物品完好状况、护理级别的落实,病人清洁、体位、床单位,各种管道护理,呼吸道及皮肤护理,安全用药护理,健康教育效果,标本采集、陪送检,病人安全管理,责任护士掌握病情情况、常见护理操作不良反应应急处理知晓度等。
3)护理文件书写质控组:
病区各种护理文书,交班报告、输液卡、吸氧卡及其他护理工作记录本等。
4)优质护理服务质控组:
包括护士规范礼仪、优质护理服务细则落实效果评价等。
5)职业安全及护士维权控制质控组:
病区清洁消毒规范,治疗操作中的消毒隔离规范,床旁隔离措施,医废管理,各种仪器管道的处置,一次性用物管理,治疗室、换药室分区管理、基本院感防控知识、重点科室护理质量督导、护士维权等等。
6)教学及科研培训质控组:
包括科室继续教育能级护士培训效果、带教组织、计划及活动记录,临床带教排班实况,带教老师资质,现场教学活动,实习生对临床带教的满意度;科室护理科研实施、完成情况。
2个专科护理技术质控小组:
1)压疮/伤口防治管理小组:
全院压疮、失禁、伤口高危病人评估、护理、敷料选用技术指导和护理人员知识更新培训、考核等
2)规范静脉治疗护理小组:
全院护理人员规范静脉输液规范知识培训、高难度病人PICC技术支持、维护、院内感染控制、年度低年制护士技能竞赛、低年资护士晋级考核等。
2、护士长为科室护理质量管理的第一责任人,与护理部签订2015年度护理安全目标责任书,科室按标准成立护理一级质控小组,明确职责,落实到位,有质控记录可查。
3、采取以科室一级质控为核心,片区护理督导二级质控为关键、院级随机质控为重点的三级质控模式,达到全院护士自觉规范执业目的。
二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表
1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》,在2014年护理质量评价标准的基础上,各项质量标准以目标管理为导向,注重护理效果评价。
修订护理质量目标检查细则,增加护理核心制度、高危病人评估质量等检查内容。
2、制定科室一级护理质控记录本,规定质控内容、质控频次、记录格式要求,将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体,直观体现护理持续改进效果。
三、完善并按期完成以下护理质控目标:
一)结构指标:
1.科室管床护士与病床比例平均1:
0.4,逐步优化
2.临床护士占全院护士比例≧95%
3.护士离职率≦5%
二)过程指标:
1)分级护理指标:
1.基础护理合格率100%(合格标准90分)
2.特、一级护理合格率≥95%(合格标准为90分)
3.护理文件书写合格率≥95%(合格标准为90分)
4.健康教育覆盖100%,知晓率≥95%
2)安全指标:
1.患者身份识别执行率100%
2.护理人员规范洗手率≥95%,依从性≥95%
3.压疮.坠床.跌倒每月有汇总.分析和整改(每月患病率)
4.护理不良事件主动报告制度知晓率100%
5.护理核心制度知晓率≥95%
6.高危患者入院跌倒.坠床.压疮风险评估率100%
7.患者院内转运交接正确执行率100%
8.外科手术标记符合率(手术室每月汇总)
9.导管、血管、导尿管相关性感染发生率(每月汇总)
10.输液、输血反应发生率(每月汇总)
3)护理管理指标:
1.药品规范管理达标(高危药品合格标准100分)
2.护理人员行为规范合格率100%
3.急救仪器.设备.药品完好率100%
4.护理人员“三基考核合格率达100%(合格标准为80分)
5.无菌物品合格率100%
6.护士仪表规范率100%
7.优质护理服务覆盖率100%
8.优质护理服务达标(合格分90分)
三)结果指标
1.住院病人对护理工作满意度≥95%(科室每月)
2.护士满意度≥80%(护理部完成,每年两次)
3.护理不良事件发生数及伤情认定、分析整改(每月汇总)
4.常见护理操作并发症发生数、后果、分析整改(每月汇总)
5、出院病人随访率≧60%
三、具体实施方案:
按照等级医院评审标准要求对临床科室及重点门质量严格控制,调整吸收年轻护士长纳入医院护理质量安全管理小组,实行三级护理质量控制网络体系并保持良性运转,开展护理安全工作督导检查。
依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组,明确工作责任,细化修订院、科、病区质控组成员工作职责和目标任务,对重点部门、关键环节坚持重点检查,确保护理工作安全有序进行。
结合护士长管理培训教材定期举办质量小组成员管理知识培训。
一)三级护理质量控制网络体系任务分工:
(1)三级质控:
护理质量管理委员会(含护理部质量管理小组)
1)人员组成:
组长:
薛长虎(主管护理院领导)
副组长:
鱼丽荣(护理部主任)
组员:
陈宁君、朱海云、焦芳霞、范惠、王静、杨琼、杨秋凤、朱爱群、欧阳雪倩、高娟、张晓哲、杨雅婷、宋妮、成歌。
必要时邀请医务科、器械科、人事科、医保农合科、总务科、院感科等职能科室管理人员共同参与,协同解决护理问题。
2)职责:
1、制定护理质量目标。
审核护理技术规范和标准,制定护理质量考核办法及考核细则。
2、审核确定护理部制定的护理质量关键监测指标、范围的合理性,确定年度护理质量改进的优先项目和范围,并监督实施。
3、对各片区、各病区护理质量实施计划落实情况进行不定期和定期抽查、评价。
4、定期召护理质量专题会议,对难点问题协调、指导解决,存在问题进行原因分析,提出可行整改措施。
5、定期对护理质控骨干护士进行管理知识培训,提高质量安全意识。
6、定期评价护理不良事件、缺陷,对护理风险趋势进行分析和讲评,提出改进和预防办法。
3)工作内容:
1、常规督导:
A、每月选取护理质量评价项目2-3项对全院科室进行督导检查
B、按照PDCA循环对护理质量结果进行全面梳理和评价,重点关注C、D条目的专项整改,体现持续改进。
C、对护理热点、难点问题及护理敏感指标(如夜班护理巡查、压疮、坠床、自杀倾向病人防护等)可单项督查。
2、强化管理培训,改善护理品质:
A、加强培训、强化质量意识:
每月利用护士长例会、护士大会进行护理科学管理新方法培训。
B、强化科学管理:
按照评价标准,根据我院现状对原有护理质控小组成员进行优化改组,督导科室积极开展QCC质量品管圈,对科室首优护理问题按照PDCA循环进行时段性整改。
结果上报护理部审核。
4)督导方法:
1、每两月召开一次护理质量管理委员工作会议,分析问题,研究解决护理质量改进相关事宜。
2、每年与各片区及各病区签订护理质量安全管理目标责任书,每季度定期督导目标任务落实情况,进行护理指标分析、整改、评价,形成书面总结备案。
3、采用护理部每周不定期、值班护士长专项督查、节假日高级护士长巡查、科级护士长常态化检查相结合巡查方式,重点关注薄弱环节、重点时段、重点护士、病人质量监控。
4、每月一次护士长质量安全分析讨论会;每半年召开护理不良事件报告会建立警示教育。
(2)二级质控:
片区护理质量管理小组
片区护理质量管理小组是全院护理质量管理监控骨干力量,是质量管理体系的重心,必须建立专职片区护理督导层面,建立有片区护理督导和辖区护士长组成的质控团队。
1)人员组成
组长:
各片区护理督导(成立内、外、门急诊、分院4个片区护理督导)
组员:
本辖区护士长、高年资骨干质控护士
2)职责:
1、组织制定本片区护理技术规范和标准,呈报护理部审核。
2、确定本片区护理质量关键监测指标及年度改进优先项目,组织实施并评价。
3、每月对辖区科室质量和护士长进行考核评价,帮助科室查找原因及改进意见。
上报护理部进行全院讨论。
4、参与本辖区护理不良事件处理,对重大事件组织本辖区及时讨论,上报护理部在全院进行警示教育。
5、负责本辖区护士安全、质量培训、教育、评价考核,提高安全质量意识。
3)工作内容及督查方法:
1、常规督导:
A、每天巡查、每周专项督查,每月全面督导检查。
B、对薄弱护士长或问题多科室采用蹲点指导检查方法。
2、专科培训:
按照评价细则对片区护士进行质量标准、专科护理、急救技能、紧急预案、患者安全标准、沟通技巧、药品管理等内容培训,采取应急演练、案例分析、主题查房、情景教学等方法,提高护士知晓率和执行率。
3、跟进科室QCC质量活动进程,评价整改效果。
A、护理追踪检查路径八步法:
1、到科室抽病例:
住院时间长,病情危重复杂、涉及科室多、专科特点明显。
2、查阅病历,熟悉病人基本情况:
诊断、入院时间、手术前体征、麻醉方式、术后意识状态、管道、自理能力评估情况,有无坠床、跌倒、压疮、深静脉血栓等等。
3、查看病人:
采取一看二问三观察方法。
一看:
床头卡、病人一般情况、精神状态、卧位、皮肤、床铺整洁度、管道、有无护栏、三短四洁情况等。
二问:
问病人对诊断、病情、用药、康复要领、责任护士、护士长知晓度,问病人上厕所、洗簌、饮食由谁护理、问病人对压疮、跌倒、坠床等危险因素防护方法的了解程度等。
三观察:
观察病人状况、康复用具是否齐全会用、卫生间防滑应急设施、垃圾是否有混装、隔帘、开关、氧气、吸引装置是否完好等内容。
4、提问护士:
病情8知道,护士岗位职责、岗位级别、资质、管床情况、培训情况(院科)、排班模式、绩效考核、职称晋升、科室评优评先、本人是否参与机动护士库等内容。
5、查看排班表:
考核扁平化包病人情况,高年资护士值夜班情况、护士排班意愿的满足、工作量登记、护士分层等。
6、查看绩效:
查阅科室绩效分配签名表,问护士绩效方案的知晓度,重点关注优绩优酬、同工同酬、分层管理、质量考核在绩效中的体现。
7、访谈护士长:
病区基本情况,开放床位数、实际病人数、各层级护士数、床护比、当天上班护士数、危重病人基本情况,考核护士长对护理规划、年度计划要点、护理管理目标、优护目标、内涵的理解掌握、执行程度,对护理不良事件上报流程的执行、理解情况。
8、考核护士:
护理核心制度应知应会、落实情况、紧急风险技术、内容的掌握、职业防护的执行、院感指标的执行、操作的规范性、护理不良事件上报流程、科室有无有效分析和整改、危急值报告制度的落实情况等等。
(3)一级质控:
病区护理质量管理小组
是护理质量管理的基础,是各项护理规章制度落实的具体实施者和验证者。
1)人员组成:
组长:
病区护士长
组员:
病区护理N2级以上骨干质控护士3-4名。
2)职责:
1、在片区护理督导指导下,自主开展护理质量监控活动,每名质控员负责1-2项护理质量监控指标内容。
2、每周对科室每一名护士工作进行动态考核、评价记录并在下一周护士例会进行反馈。
3、每月对科室护理工作进行全面质量督导检查、分析、汇总、总结,上报科护士长提出改进意见和建议,为全院护理质量持续改进提供依据。
4、负责科室护士安全、质量培训、教育、评价考核,提高安全质量意识。
3)
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