肾上腺素能受体拮抗剂的专家共识文件全文Word文档下载推荐.docx
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一、-阻滞剂的作用
-阻滞剂的作用机制是多方面的,至今尚未完成清楚;
不同制剂作用机制有差别;
核心作用是预防儿茶酚胺的心脏毒性作用
(一)抗高血压作用
心输出量下降
抑制肾素的释放和血管紧张素II的产生
阻断突触前肾上腺素能受体,减少交感神经末梢去甲肾上腺素的释放
降低中枢缩血管活性
(二)抗缺血作用
-阻滞剂通过减低心率、心肌收缩力和收缩压降低心肌氧需
由于心率减慢和延长舒张期,增加心肌灌注
(三)肾球旁细胞
通过阻断肾球旁细胞1受体,减少肾素的释放,和血管紧张素II及醛固酮的产生
(四)改善心脏功能
改善心脏结构和功能,减少心脏大小和增加射血分数
减低心率,延长舒张期充盈和冠状动脉舒张期灌注时间
减低心肌氧需
通过抑制儿茶酚胺诱发的脂肪细胞游离脂肪酸的释放,改善心肌能量代谢
降低心肌氧化应力
(五)抗心律失常作用
直接的心脏电生理效果
减低心率,减少异位起搏点自主触发,减慢传导和增加房室结的有效不应期
降低交感神经张力和心肌缺血
改善压力反射功能和预防儿茶酚胺诱发的低钾血症
(六)其他作用
抑制肾上腺素能途径活化介导的心脏凋亡
抑制血小板聚集
降低对动脉粥样硬化斑块的机械应力,防止斑块破裂
恢复肾上腺素能途径的敏感性
改变心肌基因表达
一些-阻滞剂还具有抗氧化特性和抑制血管平滑肌细胞增殖
二、-阻滞剂的不良反应
总体上-阻滞剂的耐受性良好;
应用不当可出现严重不良反应;
不良反应与大剂量有关。
(一)心血管
1.心动过缓和房室传导阻滞
主要发生在窦房结和房室传导功能有损害的病人,急性心肌梗死静脉使用-阻滞剂,慢性心衰使用口服制剂很少发生。
2.肢冷、雷诺氏现象、严重外周动脉疾病缺血症状加重
与阻断2受体有关,但往往在这些疾病应用-阻滞剂获益大于风险。
可以与扩血管药物一起应用,或使用选择性制剂。
3.增加冠状动脉缩血管张力
(二)对代谢的影响
在1型糖尿病,非选择性制剂可以使一些低血糖的症状(如震颤、心动过速)显现,而另一些症状(如出汗)则保留,宜使用选择性制剂。
在糖尿病病人,使用-阻滞剂获益大于风险,尤其心肌梗死后的病人。
(三)呼吸系统
-阻滞剂可以导致气道阻力致命性增加,禁忌用于哮喘和气管痉挛性慢性阻塞性肺部疾病。
慢性阻塞性肺部疾病不是-阻滞剂的禁忌症,除非明显高反应性气道疾病。
(四)中枢作用
中枢神经系统的不良反应包括:
疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和做梦增加、抑郁,亲水性制剂少见。
疲劳可能与骨骼肌血流量减少有关,另外一些病例可能继发于-阻滞剂的中枢作用。
(五)其他
性功能障碍,-阻滞剂可以引起或者加重阳萎和性欲丧失。
长期应用突然停药可以造成症状反跳,如高血压、心律失常、心绞痛加重;
反跳与长期用药肾上腺素能受体上调有关。
三、-阻滞剂的禁忌症
包括哮喘、有症状的低血压或者心动过缓,严重失代偿性心衰。
禁忌症多数是相对的,应权衡获益和风险。
缓慢心律失常如肯定能从-阻滞剂获益,应安装永久起搏器。
间歇跛行不是-阻滞剂的绝对禁忌症。
四、-阻滞剂的使用
(一)急性心肌梗死
1.静脉给药
缓解缺血性疼痛(I、B)
控制高血压、窦性心动过速(I、B)
猝死的一级预防(I、B)
持续性室性心动过速(I、C)
室上性心动过速(I、C)
限制梗死面积(IIa、A)
没有禁忌症的所有病人(IIb、A)
2.口服给药
没有禁忌症的所有病人(I、A)
3.静脉用-阻滞剂
阿替洛尔:
静脉负荷量5+5mg;
维持量50-100mg/d口服
艾司洛尔:
静脉负荷量0.5mg/kg1-5min;
维持量0.05-0.3mg/kg/min
拉贝洛尔:
静脉负荷量20mg2min;
维持量2-10mg/min
美托洛尔:
2.5-5mg2min内静推,最多3个剂量;
维持量25-100mg/12h口服
普萘洛尔:
静脉负荷量0.15mg/kg;
维持量0.10-0.20mg/kg/min口服,80-240mg/d
(二)心肌梗死后的二级预防
所有没有禁忌症的病人,无限期(I、A)
改善生存(I、A)
预防再梗死(I、A)
猝死的一级预防(I、A)
预防/治疗后期室性心律失常(IIa、B)
(三)非ST段抬高急性冠状动脉综合征
早期获益,减少缺血(I、B)
早期获益,预防心肌梗死(I、B)
长期二级预防(I、B)
(四)慢性、稳定性缺血性心脏病
1.有先前梗死
减少再梗死(I、A)
预防/控制缺血(I、A)
2.无先前梗死
改善生存(I、C)
减少再梗死(I、B)
(五)慢性充血性心力衰竭
1.推荐
所有稳定病人,有症状心衰和射血分数下降,心功能分级II-IV级(延长生存)(I、A)
心肌梗死后无症状的左室收缩功能不全(I、A)
无症状、先前无心肌梗死的左室收缩功能不全(I、B)
收缩功能保留的慢性心衰(降低心率)(IIa、C)
心肌梗死后急性代偿性的心衰(IIa、B)
急性失代偿性慢性心衰后稳定的病人(I、A)
2.如何应用
谁应当接受-阻滞剂治疗:
所有慢性、稳定性心衰病人,没有禁忌症(有症状的低血压或者心动过缓、哮喘)。
能达到什么目的:
治疗的目的首先是预防死亡和因心脏原因新的住院;
一些病人可能有症状的改善。
什么时候开始:
没有液体潴留的体征(相应地使用利尿剂);
如无禁忌,首先使用ACEI;
稳定病人,在医院或者门诊诊所;
NYHAIV级/严重心衰病人应得到专家的建议。
避免同时应用异搏定、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药物。
3.选择的药物
比索洛尔、卡维地洛或者美托洛尔。
4.剂量
小剂量开始;
缓慢增加剂量,剂量加倍的时间至少两周;
达到目标剂量,如果不能耐受,达到最大耐受剂量。
(六)心律失常
1.室上性心律失常
窦性心动过速(I、C)
局灶房性心动过速,转复(IIa、C)
局灶房性心动过速,预防复发(I、B)
房室结折返性心动过速(I、C)
局灶交界性心动过速(IIa、C)
非阵发性交界性心动过速(IIa、C)
WPW综合征有症状的心律失常(IIa、C)
2.房扑
控制房扑心室率,耐受性差(IIa、C)
控制房扑心室率,耐受性好(I、C)
3.房颤(ESC/AHA/ACC)
预防(心肌梗死后、心衰、高血压术后、转复窦性心律后)(I、A)
心率的慢性控制(I、B)
心率的急性控制(I、A)
转复为窦性心律(IIa、B)
与地高辛合用控制心率(IIa、A)
心衰病人心率的急性控制(IIb、C)
4.室性心动过速
心肌梗死后早期控制心律失常(静脉)(I、A)
心肌梗死后期控制心律失常(I、A)
心衰和心肌梗死后预防猝死(I、A)
5.预防猝死
急性心肌梗死(一级预防)(I、A)
心肌梗死后(一级预防,存在心衰或者左室功能不全)(I、A)
心肌梗死后(一级预防,心肌梗死期间和梗死后)(I、A)
心肌梗死后(复苏成功的室速、室颤,自发的持续性室速)(IIa、C)
心衰(一级或者二级预防)(I、A)
扩张型心肌病(一级或者二级预防)(I、B)
心肌桥(一级预防)(IIa、C)
6.预防猝死
长QT间期综合征(一级预防,有症状的)(I、B)
长QT间期综合征(二级预防,-阻滞剂+ICD)(I、C)
长QT间期综合征(一级预防,无症状的)(IIa、C)
儿茶酚胺能室速(一级和二级预防)(IIa、C)
右室心肌病(一级预防)(IIb、C)
植入式除颤器病人(二级预防)(IIa、C)
(七)治疗高血压
控制血压(I、A)
心肌梗死后、心动过速、心衰(I、A)
主动脉夹层(I、C)
(八)非心脏手术
高心脏危险(缺血、心律失常、高血压或者应激诱发的缺血,降低缺血事件和心律失常)(I、A)
术前用来控制缺血、高血压、心律失常(I、A)
治疗围术期缺血、高血压和心律失常(IIa、B)
(九)血管迷走性晕厥
没有证据支持在血管迷走性晕厥病人使用-阻滞剂(III、A)
(十)孕妇
没有致畸作用的证据,适用于孕妇高血压、二尖瓣狭窄合并肺动脉高压、主动脉共干、缺血性心脏病、室上性和室性心动过速,可持续用至分娩。
首选不影响子宫收缩的选择性制剂。
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