护理整体病历内容详细.docx
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护理整体病历内容详细
护
理
整
体
病
历
江西中医药高等专科学校
范悦琪
患者入院护理评估单
姓名:
于东和性别:
男科室:
新院ICU床号:
1911住院病历号:
00275652
民族:
汉职业:
退休干部文化程度:
大专以上入院诊断:
肺部感染
入院日期、时间:
2016-8-1210:
00:
00患者入院方式:
病床
入院主述:
反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年
体温:
36.9℃脉搏:
102次/分呼吸:
22次/分血压:
132/70mmHg体重:
卧床身高:
卧床
意识:
清楚
面部表情:
正常
精神状态:
良好
语言沟通:
其他
既往史:
无药物过敏史:
无
饮酒史:
无
吸烟史:
无
是否生活在吸烟环境中:
否
饮食:
流质
营养:
正常口腔黏膜:
完整
食欲:
正常
睡眠:
其他
自理能力:
重度依赖
活动:
活动受限部位:
多处体位:
强迫体位
皮肤黏膜:
颜色:
正常
弹性:
正常
完整性:
不完整部位:
多处大小:
见护理记录单
排尿:
留置尿管
排便:
其他
压疮危险因素评估:
感觉:
严重丧失(2分)潮湿:
潮湿(2分)
活动方式:
卧床不起(1分)活动能力:
完全不能移动(1分)
营养:
不足(2分)摩擦力/剪切力:
已存在问题(1分)
总评分:
9分
跌倒/坠床危险筛查项目:
□年龄>75或小于5岁(1分)□意识障碍(2分)
□老年痴呆(1分)□智力障碍(1分)
□躁动、躁狂(2分)□眩晕、头晕、乏力(2分)
□体位性低血压(1分)□视力退化(1分)
□听力退化(1分)□尿频尿急(1分)
□腹泻(1分)□使用助步器(2分)
□关节僵硬变形(1分)□行动不便、步行不稳(2分)
□肌力下降(2分)□瘫痪(1分)
□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分)
□使用降压(各1分)√□ICU(>4分)
总分>=4分或ICU患者提示为高危人群总评分:
4分
对疾病的认识:
认识
照顾者对疾病的认识:
基本了解
入院宣教:
已完成
方法:
讲解
宣教对象:
配偶
接受能力:
能接受
主要护理措施:
1.密切观察患者神志及生命体征变化,保持呼吸道通畅。
2.合理输液,严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅,预防非计划性拔管。
4.严格执行手卫生。
评估人:
范悦琪2016年8月12日
入院记录
姓名:
于东和性别:
男科室:
新院ICU床号:
1911住院病历号:
00275652
姓名:
于东和职业:
离休
性别:
男工作单位:
临川区妇保医院
年龄:
84岁住址:
上顿路龙津路19号
婚姻:
已婚供史者:
患者家属
出生地:
江苏省入院日期:
2016年08月12日10时00分
民族:
汉族记录日期:
2016年08月12日12时30分
主述:
反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。
现病史:
患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余,逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状,7个月前症状加重,在临川区第一人民医院ICU住院治疗,反复发热,体温在38摄氏度以下,痰液粘稠,黄脓状,有机械通气史,病情迁延未缓解,3个月前转我院。
入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理,患者病情反复,机械通气,脱机困难,于2016年04月25日行气管切开,血培养示溶血葡萄球菌,清洒假丝酵母,已行多重耐药菌隔离措施,现患者仍机械通气,因医保中结,今日出院后再次重新入院。
此次起病来,患者精神、睡眠一般,鼻饲流质,留置导尿,大便正常,体重未测。
既往史:
患者发现高血压病30余年,最高血压不详,长期口服“依那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压,平素血压控制尚可,近几年血压不高,未再服用降压药。
否认糖尿病否认冠心病,50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗(具体不详),否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史,2007年行腰椎间盘突出减压术,无输血、外伤史,否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史,预防接种史不详。
个人史:
生于江苏省海安县,1963年迁入江西抚州,否认疫区居留史,无H7N9疫区居留史,无活禽接触史,否认特殊化学品及放射线接触史。
否认吸烟及饮酒史。
婚育史:
适龄结婚,子女及配偶体健。
家族史:
家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T:
36.9℃P:
102次/分R:
22次/分BP:
132/70mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,半车入室,半卧,表情自然,不能言语,神志清楚,痴呆状,不合作,问答不配合。
皮肤黏膜:
骶尾部及髋部可见压疮创血,余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白,无皮疹。
毛发状况:
稀疏。
皮肤湿度正常,皮温正常,弹性正常,有水肿,压陷性水肿,无肝掌,未见蜘蛛痣。
淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及。
头部:
头颅:
头形正常,头皮正常,眼:
眼睑无浮肿,眼球无凸出及凹陷,睑结膜稍苍白,巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,视力检查不配合。
耳:
耳廓外形正常,未见分泌物。
鼻:
鼻外形正常,无分泌物,无鼻翼煽动。
口腔:
口唇红润,口腔黏膜光滑,伸舌不配合,齿龈无红肿溢脓,牙齿排列稀疏,悬雍垂居中,咽无充血。
面部:
气切导管固定在位通畅,劲硬,有抵抗感,气管居中,颈静脉充盈正常,颈动脉搏动正常,甲状腺未触及肿大。
胸部:
桶状胸,呼吸节律正常,胸壁未见静脉曲张,无结节及肿块。
双乳房对称,未触及包块。
呈腹式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙增宽。
触诊:
语颤检查不配合,未触及胸膜摩擦感,未触及皮下抢发感,叩诊,双肺叩诊呈过清音。
听诊:
双肺呼吸音低,两下肺可闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导不配合。
心:
视诊:
心率:
102次/分,率齐,心音低钝,P2>A2。
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
大动脉及血管:
周围血管征:
毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音。
腹部:
视诊:
腹部稍膨隆,无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢痕,脐正常,腹式呼吸存在。
触诊:
腹部柔软、无液波震荡,腹壁未触及肿块,无压痛,无反跳痛,无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第6肋间,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。
听诊肠鸣音弱,1次/分,无气过水音,未闻及腹部血管杂音。
肛门、直肠和外生殖器:
阴毛分布正常,外生殖器发育正常,肛门:
无外痔,无脱肛,无肛瘘。
脊柱四肢:
脊柱后凸,活动受限,无压痛及叩击痛。
四肢活动受限,无畸形,关节无红肿。
无杵状指、趾,双下肢稍水肿。
神经系统:
腹壁反射存在,双侧肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱反射减弱,四肢肌力检查不配合,双侧babinski征、Chaddock征、hoffman征、巴彬斯基征、布鲁金斯基征、克匿格征阴性。
辅助检查
本院2016年8月8日头胸CT(2016-C12358)示:
1.双侧放射冠区、双侧基底节区腔隙性脑梗塞(部分软化)2.脑萎缩、脑白质病3.双侧慢性中耳乳突炎4.两肺异常密度影,考虑感染性病变(间质性肺炎)改变5.慢性支气管炎、肺气肿6.双侧少量胸腔积液7.右肺部分损毁可能8.右侧胸膜肥厚。
初步诊断:
1.间质性纤维化性肺泡炎
2.慢性呼吸衰竭
3.慢性阻塞性肺病伴急性加重
4.慢性肺源性心脏病
5.肺大泡
6.陈旧性肺结核
7.腔隙性脑梗死
8.脑白质病
9.褥疮
10.气道造口状态
医师:
喻莉/全志勇
2016年08月12日
护理计划单
科别
新院ICU
床号:
1911
姓名:
于东和
住院号:
00275652
日期
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
停止日期
2016-8-12
1.清理呼吸道低效或无效与患者昏迷,无法自主咳嗽排痰有关。
2.脑组织灌注量不足与颅内出血,颅内压升高等有关。
3.营养失调低于机体需要量与体液丢失较多。
4.自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关。
5.与体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关。
保持患者呼吸道通畅
保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。
补充营养,满足身体所需。
设专人护理,做好生活护理。
按医嘱输液,记录24小时出入量。
对有人工气道者,及时湿化气道吸除痰液,保持呼吸道通畅。
每两小时翻身拍背一次,鼓励清醒病人正确咳嗽排痰。
吸痰前先吸入纯氧,防止脑缺氧。
持续心电监护监测生命体征的变化,一旦出现异常,及时报告医生处理。
补足生理需要量,补充丢失的水、电解质,调查输液速度和顺序,保证按时按量补给。
做好生活护理:
如口腔护理,擦浴等。
大小便后及时清洁肛周及会阴。
及时清除口鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅。
高热时及时补充水分、及时采取降温措施。
严格掌握高渗利尿剂使用指征,并注意观察利尿效果。
患者呼吸道通畅。
呼吸道通畅,未发生颅内压升高等。
为患者及时补充营养与,给予鼻饲流质。
患者生活方面得到专人护理。
患者高热时得到及时降温处理。
护理记录
姓名:
于东和性别:
男科室:
新院ICU床号:
1911住院病历号:
00275652
首次病程记录
患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余,逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状,7个月前症状加重,在临川区第一人民医院ICU住院治疗,反复发热,体温在38摄氏度以下,痰液粘稠,黄脓状,有机械通气史,病情迁延未缓解,3个月前转我院。
医保中结,今日出院后再次重新入院。
神志清楚,痴呆状,口唇不发绀,颈硬,桶状胸,两肺呼吸音低,两下肺可闻及少许干湿啰音;心率102次/分,率齐,无杂音;腹软,稍膨隆,肝脾肋下未触及,全腹无压痛、反跳痛,肠鸣音减弱,髋部及骶尾部可见褥疮创血,渗液明显,四肢关节僵硬,活动受限,四肢末梢轻度凹陷水肿。
2016年9月27日08:
00
吸痰、黄稀痰、量中,已完善相关基础生活护理,晚间睡眠间断约5小时。
2016年9月27日08:
05
鼻饲立适康约125ml
2016年9月27日10:
00
鼻饲迷糊100ml
2016年9月27日11:
00
患者解黄稀便一次,量中。
2016年9月27日11:
30
遵医嘱输注人血白蛋白10g
2016年9月27日12:
00
鼻饲立适康125ml
2016年9月27日12:
30
白蛋白输注完毕,未见不良反应,遵医嘱予速尿20mg静推。
2016年9月27日13:
00
患者解黄稀便一次,量中。
2016年9月27日14:
00
鼻饲米糊100ml
2016年9月27日16:
00
鼻饲立适康125ml。
患者神志清楚,精神差,气管切开固定在位,气囊压力值为31cmH2O,现仍予有创呼吸机辅助通气,参数设置为PC-SIMV模式,呼吸频率为15次/分,氧浓度为40%。
右上肢PICC固定在位,置管刻度未40cm,输液通畅,留置胃管固定在位,置管刻度为60cm,本班鼻饲量约575ml,留置尿管固定在位,引流通畅,本班尿量约1180ml,尿清色黄,本班解大便2次,患者全身皮肤清洁干燥,左侧腹部IV期压疮,面积5*5*1cm,创面12点钟方向至5点钟方向潜行3cm,其他部位潜行1.0-2cm;骶尾部IV期压疮,面积约6*5*1cm,创面12点方向潜行0.5cm,已行消毒换药处理,腹股沟潮湿潮红,已定时更换体位,翻身,拍背,吸痰,黄脓痰,量多,已完善相关基础生活护理。
现仍予地佐辛组以3ml/h静脉泵入。
2016年9月27日18:
00
鼻饲米汤100ml
2016年9月27日20:
00
鼻饲立适康125ml
2016年9月27日21:
00
解黄软大便一次,量多。
2016年9月28日00:
00
患者神志清楚,精神差,本班间断睡眠约3小时,气管切开固定在位,气囊压力值为31cmH2O,现仍予有创呼吸机辅助通气,参数设置不变,右上肢
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