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身高(cm)
170
体重(kg)
56
体重指数(kg/m2)
19.38
血型
B型
血压
(mmHg)
110/80
肌酐清除率(ml/min)
75.52
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
吸烟30余年,40支/天,现已戒4年,无饮酒史。
主诉和现病史:
主诉:
反复咳嗽、咳痰伴喘累40年,再发加重3天。
现病史:
患者于40年前受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰,无发热、盗汗,无胸痛、咯血,无心悸、气促,经抗感染对症治疗后可缓解(具体用药不详)。
此后每遇天气变化或受凉后发作,每年累计发作时间在3月以上;
病情逐渐加重出现活动后喘累,曾多次于我院住院治疗,诊断为“慢阻肺”。
3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、喘累气促加重,痰量较多,呈黄色,痰液粘稠,轻度活动后气喘明显,遂于我院门诊就诊,未有明显好转。
门诊诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期,双上肺曲霉菌感染?
肺结核?
”。
患者目前精神较差,体力下降,食欲减退,睡眠正常,体重无明显变化,大便正常,排尿正常。
入院查体:
体温:
36.8℃,脉搏:
90次/分,呼吸:
22次/分,血压:
110/80mmHg。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
双下肢无水肿。
辅助检查:
入院后血气分析正常。
既往病史:
既往有支气管扩张病史40余年。
于1992年曾因“咳血”于歌乐山传染病院诊断为“肺结核”,正规治疗1年后治愈;
2000年再次出现“咳血”,正规治疗半年后治愈。
1年前于我院诊断为“2型糖尿病”,未治疗。
否认“高血压、冠心病”病史。
既往用药史:
异烟肼片0.3g1/日;
利福平胶囊0.45g1/日;
盐酸乙胺丁醇片750mg1/日。
布地奈德福莫特罗粉吸入剂每日2次,每次1吸。
家族疾病史:
家族中无传染病及遗传病史。
过敏史:
否认药物、食物过敏史。
药物不良反应及处置史:
无
入院诊断:
1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期
2.支气管扩张症
3.2型糖尿病
4.继发性肺结核涂阴复治
出院诊断:
3.双上肺曲霉菌感染
4.2型糖尿病
初始治疗方案:
用药目的
治疗药物
给药途径
给药频次
时间
抗感染
莫西沙星氯化钠注射液250ml
ivgtt
qd
2014/11/21-2014/11/25
祛痰
5%葡萄糖注射液100ml
注射用盐酸溴己新4mg
2014/11/12-2014/11/22
抑酸
0.9%氯化钠注射液100ml
注射用兰索拉唑30mg
舒张
支气管
氯化钠注射液2ml
复方异丙托溴铵溶液2.5ml
吸入用布地奈德混悬液1mg
吸入用硫酸沙丁胺醇溶液5mg
雾化吸入
2/日
2014/11/12-2014/11/26
注射用多索茶碱0.3g
1/日
2014/11/12-2014/11/28
平喘
孟鲁司特钠片10mg
口服
1/晚
2014/11/12-2014/11/24
抗血小板
贝前列素钠片40ug
3/日
抗结核
利福平胶囊0.45g
异烟肼片0.3g
盐酸乙胺丁醇片0.75g
2014/11/12-2014/11/17
抗炎
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg
2014/11/14-2014/11/17
增强免疫
胸腺五肽注射液10mg
皮下注射
2014/11/16-2014/11/21
噻托溴铵粉吸入剂1粒
吸入
2014/11/14-2014/11/28
布地奈德福莫特罗吸入剂1吸
初始治疗方案分析:
1、抗感染:
抗感染治疗方案莫西沙星o.4givgttqd
患者为老年男性,因“反复咳嗽、咳痰伴喘累40年,再发加重3天”入院。
主要临床特点:
咳嗽、咳黄痰、行走有喘累,查体呈桶状胸,双肺呼吸音粗。
有COPD急性加重运用抗菌药物的指征。
患者1、近期无住院治疗;
2、无频繁(>
4次/年)或近期(<
3个月)接受过抗菌药物治疗;
3、FEV1>
30%;
4没有口服应用激素。
由以上四条得知患者不存在铜绿感染高危因素。
主要病原体:
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等,可选用莫西沙星400mgiv/poqd5-7d。
莫西沙星属于呼吸喹诺酮类药物,在肺部组织中浓度高,能覆盖COPD常见病原菌。
该患者肝肾功能正常,无需调整剂量,无用药禁忌。
2、舒张支气管:
复方异丙托溴铵+沙丁胺醇雾化吸入+多索茶碱静滴
复方异丙托溴铵溶液中含异丙托溴铵500ug和沙丁胺醇2.5mg再加沙丁胺醇吸入溶液5mg,沙丁胺醇一共7.5mg,一天2次,未超过沙丁胺醇最大剂量。
同时使用短效β2受体激动剂+M受体阻断药雾化吸入+多索茶碱静滴可增强疗效。
适用于COPD急性加重期。
3、抗炎:
甲泼尼龙40mgivgtt
长期规律的吸入激素适用于FEV1<
50%预计值且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。
FEV1占预计值%<
60%的患者规律吸入激素和长效β2受体激动剂联合制剂,能改善症状和肺功能,提高生命质量,减少急性加重频率。
4、抑酸:
兰索拉唑30mgqd
兰索拉唑可用于预防因大剂量糖皮质激素使用引起的应激性溃疡,大激素的量应相当于泼尼松62.5mg,该患者使用甲泼尼松40mg,4天,运用兰索拉唑30mg,10天。
疗程也不合理。
使用质子泵抑制剂不良反应较少,但是也可能因改变胃内ph引起菌群紊乱,导致腹泻。
5、止咳、化痰:
溴己新注射液4mgivgtt;
患者咳嗽、咳痰,痰为黄色粘痰,故给予溴己新进行化痰治疗。
溴己新具有较强的溶解黏痰作用,减低痰粘度,促进呼吸道粘膜的纤毛运动,有利于患者排出痰液。
1.初始药物治疗监护计划:
1、莫西沙星可引起QT间期延长,出现心悸、心慌等症状。
药师应每日询问患者是否有心慌、心悸等症状。
2、莫西沙星可引起中枢神经系统疾病,药师应每日询问患者是否有头晕、头痛等不良反应。
3、患者使用的莫西沙星氯化钠期间应避免接触强光,以免发生光敏性皮肤。
4、药师应检查患者噻托溴铵吸入剂和布地奈德福莫特罗吸入剂使用方法。
提醒患者在每次给药后漱口。
5、使用β2受体激动剂过程中有可能引起心率加快,肌肉震颤等,可在每日查房时检查患者脉搏,肌肉震颤。
6、患者为老年男性,使用噻托溴铵有可能导致排尿困难。
可在每日查房时询问患者排尿情况。
其它主要治疗药物:
抗真菌
伏立康唑片300mgd1
伏立康唑片200mgd2-d12
2014/11/17-2014/11/28
降血糖
瑞格列奈片1mgtid
2014/11/20-2014/11/28
伏格列波糖片0.2mg
增加胃动力
莫沙必利片5mg
2014/11/25-2014/11/28
注射用硫酸头孢噻利1g
药物治疗日志
2014-11-13
1.患者老年男性,病程长,此次病情加重。
2、主要表现为反复于受凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰。
3天前患者受凉后,咳嗽、咳痰、活动后气促加重。
3、既往史:
既往有支气管扩张和肺结核病史。
4、查体:
桶状胸,肋间隙增宽,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。
分析:
患者目前诊断1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期;
2.支气管扩张症;
3.2型糖尿病;
4.继发性肺结核涂阴复治。
治疗上复查胸部CT、完善相关血液检查及痰涂片检查,继续抗感染、止咳化痰、解痉平喘等对症治疗,观察病情变化。
2014-11-14
患者仍诉活动后气促明显,晨起咳嗽明显,咯中量黄白色粘痰,无明显潮热盗汗,无胸痛咯血,精神、食欲稍差,大小便正常。
查体:
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿啰音。
血常规、肝肾功、电解质、T-spot基本正常。
尿常规:
葡萄糖+↑、酮体+-↑、结晶检查99.6个/ul↑、细菌675.20个/ul↑。
糖化血红蛋白6.50%↑,葡萄糖13.33mmol/L↑。
C-反应蛋白44.9mg/L↑,血沉53.0mm/h↑。
真菌1-3-β-D葡聚糖168.10pg/ml。
肺炎支原体抗体IgG阳性↑、流感病毒抗体IgG阳性↑、呼吸道合胞病毒抗体阳性↑。
胸部CT:
1、双上肺陈旧性病灶并支气管扩张,伴空洞形成、曲霉菌感染。
2、慢性支气管炎。
3、双肺气肿并多发肺大泡。
4、双侧胸膜增厚、粘连。
5、肝脏尾状叶囊肿。
1、患者无明显发热、T-SPOT未见明显异常,经抗结核治疗后肺部病变无明显变化,暂不考虑结核,停用抗结核药物。
2、患者慢性病,自身抵抗力低下,长期使用抗感染药物,有糖尿病病史,D葡聚糖168.10pg/ml,结合患者影像学检查,患者具有诊断IPF:
宿主因素、临床特征、微生物学支持,拟诊双上肺曲霉菌感染。
《肺真菌病诊断和治疗专家共识》建议轻、中症肺曲霉病或作为经验性用药可选择伊曲康唑;
病情较重者则应当选择伏立康唑,当患者不能耐受其他药物或其他药物无效时改用棘白菌素类;
极危重患者抢救可考虑联合用药。
药物治疗方案调整:
停抗结核药
药学监护:
伏立康唑不良反应较多,与其他药物相互作用较多。
1、在有心率失常危险因素的患者中需慎用伏立康唑,患者无高危因素。
2、一过性肝脏反应,包括肝炎和黄疸可发生在无其他危险因素的患者中,通常停药后肝功能异常即能恢复。
3、使用伏立康唑过程中,有可能会出现视力障碍(包括视物模糊,色视症和畏光)。
4、接受伏立康唑治疗的患者应避免同时合用具有肾毒性的药物。
患者老年男性,应用本品时需要监测肾功能,特别是血肌酐。
5、如果患者出现皮疹需严密观察,若皮损加重,则必须停药。
另外本品可导致光过敏皮肤反应,建议患者在治疗时应避免阳光照射。
2014-11-17
患者仍诉晨起阵发性咳嗽,痰色较前转白,稍活动后感气促明显,无畏寒发热,无胸痛咯血,精神、食欲稍差,大小便正常。
生命体征平稳,口唇无紫绀,桶状胸,双肺呼吸音低,可闻及少许湿啰音,未闻及明显哮鸣音。
患者血糖波动大,拟请高内科会诊协助诊治。
2014-11-20
患病仍诉活动后气促明显,晨起及夜间咳嗽稍明显,咯少许白色粘痰,无明显畏寒发热,无心慌心悸,精神、食欲尚可。
痰培养+(鉴定+药敏):
鲍曼不动杆菌复
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