XX县医疗机构绩效考核实施细则Word文档格式.doc
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3.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
基本建设项目审批及实施情况
发现基本建设项目未规定报批准后实施的不得分,执行有缺陷者扣1-2分。
4.对设备实行科学管理,购置大型设备必须经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备,按照规定申请配置许可。
1、评审前二年内购置大型备的论证。
相关文件资料
购入大型设备未进行可行性论证不得分。
该设备的技术资料、可行性论证文件不完善扣1-2分。
2、甲、乙类品目大型医用设备的配置许可情况。
配置许可文件
甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配置许可。
每缺少一台扣1分。
5.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度,设备处于完好状态。
1、医疗器械、设备维修服务制度及执行情况;
医疗器械、设备维修服务制度
无制度或有制度未落实不得分;
执行有缺陷扣1-2分。
2、医疗器械、设备维护保养制度及其执行的情况;
设施的维护及保养记录,人员上岗证
设备维护、保养记录及人员上岗证应齐全;
每缺1项扣1-2分。
3、设备更新制度及其执行情况
无制度或有制度未执行不得分;
6.加强大中型医疗设备合理应用情况分析。
1、大中型设备的运行、维护与运行成本分析的情况。
提供50万元以上大型设备的运行、维修记录及成本分析资料(查CT、MRI、彩超、X线血管造影机、大型生化分析仪、血气分析仪)
重点抽查2-4台50万元以上大型设备。
无运行维修记录、成本分析记录不得分;
每缺一台设备材料扣2分;
材料不全扣1分。
7.后勤保障应满足临床需要。
向住院患者提供治疗饮食,其种类、质量能够满足患者治疗需要,能够提供中医食疗服务。
1、提供医疗饮食情况
相关资料
能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食。
不能提供医疗饮食不得分,提供饮食不达标扣1-2分。
2、中医食疗服务情况
应提供中医治疗需要的服务。
不能提供不得分。
有缺陷扣1-2分。
8.职工对医疗器械、设备维修服务满意;
医务人员及患者对后勤服务满意。
1、员工对医疗器械、设备维修服务的满意度;
满意度调查(急诊科、手术室、ICU、血液透析室等部门)
满意度应≥85%。
每减少5个百分点扣1分。
2、医院员工对后勤保障工作的满意度。
满意度调查
满意度≥85%得5分;
3、患者对后勤保障工作的满意度。
二、医疗质量管理
1.医疗质量管理组织人员结构合理,院、科二级质量管理组织分工明确,协作机制健全。
1、院、科两级质量管理与改进组织体系;
质量管理组织体系图示;
院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要
未建立质量管理组织体系不得分;
查看会议记录,院领导及职能部门负责人出席医院各类质量会议在2/3以下、缺少措施扣3分;
会议记录有缺陷扣1-2分。
2、质量管理与改进职能部门职责明确;
职能部门的职责与督查质量情况的记录
职能部门责任不明确,不利于开展工作不得分。
3、相关的质量管理与改进组织工作开展情况(人员组成合理;
职责明确;
定期召开工作会议;
切实进行监督,并对决策提供依据)。
医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理、医疗废弃物等管理委员会开展工作的文字记录
无上述质量管理委员会组成文件不得分;
缺一个委员会扣1分未定期开展工作扣1-2分。
4、医院质量管理与持续改进工作的情况应定期传达到相关职工,并有相应的培训。
向职工传达质量安全管理与持续改进工作的记录、各科质控员培训记录
无传达及培训工作的记录不得分;
记录不完整扣1-2分。
2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人,领导医疗质量管理工作。
院长履行质量管理与持续改进职责的情况;
听取院长对质量工作的意见、查看院办公会议记录以及有关决定落实情况
院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分;
有决议无落实扣3分。
3.医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
1、医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况;
职能部门组成人员及其分工的文件
有一个部门未定期、有效地开展工作不得分;
检查、考核、评价和监督的资料不全扣1-3分。
2、药剂质量管理组织健全,能有效开展工作。
工作记录文件
未定期、有效地开展工作不得分;
4.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
各科室主任履行医疗质量管理职责的情况;
科主任质量管理工作记录
科主任对本科室质量管理应有培训、有督查。
每缺一项扣1-3分。
5.医疗质量管理实行责任追究制。
医疗质量管理责任追究制度与执行情况;
相关制度与工作记录
无责任追究制度不得分;
有制度未执行扣3分;
合计:
附记:
评审员签名:
日期:
三、医疗技术管理
1.医疗技术管理符合国家有关规定。
建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度,建立完善医疗技术损害处置预案。
建立医疗技术风险预警机制,并组织实施。
1、开展的医疗技术(包括新技术、新业务)有法律法规依据;
评审前三年中已开展新技术新业务的目录及批准文件
开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。
2、建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度;
提供相关管理制度,包括审批程序与新技术档案资料。
无新技术、新业务管理制度不得分;
发现一项已应用的新技术未经过审批不得分。
未进行监督、评价扣3分;
3、科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施;
本年度已开展的新技术新业务的目录、诊疗操作规程与病历资料
无操作规程和质量安全保障措施。
不得分。
4、建立完善医疗技术损害处置预案。
无医疗技术损害处置预案不得分。
5、建立医疗技术风险预警机制,并组织实施。
相关资料及实施记录或案例
无医疗技术风险预警机制不得分;
发现风险未按方案实施,扣3分。
2.具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施,以及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变,可能影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止该技术。
按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开展。
1、配备与开展新技术、新业务相适应的专业技术人员;
人员资质、相关工作程序、操作规范等资料;
人员配备与资质不符合技术要求,不得分。
2、配备相应设备、设施,工作人员能熟练操作;
现场调查
设备设施配置符合要求、现场考核工作人员能熟练操作。
有一项缺陷扣1分。
3、对可能影响到医疗技术安全和质量的技术力量、设备和设施制定相关预警、中止及重新开展方案。
应急预案、安全豫警方案,案例说明
无方案不得分;
工作程序、安全预警方案及应急预案、内容不完备,扣1-3分。
3.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,并采取相应措施,以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
1、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等进行评价的情况;
全程追踪管理制度,评价的记录文件,案例说明
没有管理制度,不得分;
未进行有效安全、质量、疗效、费用等评估,扣3分。
2、及时发现和降低医疗技术风险的措施。
制度及案例说明
无措施不得分。
4.建立新开展的医疗技术档案,以备查。
新开展的医疗技术档案保存完好、内容齐全。
评审前三年新开展的医疗技术档案资料
有清单、技术档案资料齐备。
有一项缺陷扣一分。
5.进行医疗技术科研,必须符合伦理道德规范,按规定审批。
在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者安全。
同时,不得向患者收取相关费用。
1、进行医疗技术科研有明确的审批制度;
临床科研实验审批制度或文件
没有制度不得分。
2、专门审查组织(医学伦理委员会、质量安全管理委员会)履职与发挥作用情况。
专门审查组织工作文件与会议记录、审批档案资料
有专门审核组织、有会议记录及档案资料。
每项有缺陷扣1-3分。
3、在科研工作中的落实情况。
科研病历资料
在病历中发现缺陷扣1-3分。
没有知情同意书,不得分。
6.医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬,积极探索临床诊疗新技术,不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
1、制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划;
提供制定的方案、实施材料,近三年来开展的中医药新技术目录及审批档案资料。
没有方案或规划,不得分。
2、对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施;
医院没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施,不得分。
3、临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。
没有审批制度、审批材料,不得分。
发现一例已应用的新技术,未经过审批,扣3分。
四、医院财务管理(满分15分)
1.只能设置一个财务管理部门,并按工作需要科学设置会计岗位。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
财务部门设置与医院财务管理情况
财务管理相关文件
发现多个财务管理部门,不得分;
收支管理核算有缺陷,扣1-3分。
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