整体护理病历.doc

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整体护理病历

一、病人入院评估单住院号：

科别

床号

姓名

性别

年龄

民族

职业

婚否

文化程度

地址

入院时间

入院方式：

步行扶行平车轮椅背/抱入

入院诊断：

主管医生：

责任护士：

简要病史：

过敏史：

无青霉素链霉素磺胺类其他：

生命体征：

T℃P次/分R次/分BPmmHg

神志：

清醒嗜睡昏睡意识模糊浅昏迷深昏迷

呼吸：

平稳困难端坐呼吸咳嗽：

有无

皮肤：

正常苍白紫绀黄染水肿

褥疮：

无部位：

面积分度：

Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度

生活习惯：

饮食嗜好睡眠大便：

次/日小便：

次/日

情绪：

开朗悲哀易激动焦虑恐惧忧郁敌意无反应

自理能力：

自理需帮助完全依靠他人

口腔黏膜：

正常充血溃疡糜烂

对疾病认识：

完全认识部分认识不知

住院顾虑：

无经济顾虑其他

家属对病人健康态度：

重视忽视放弃

专科检查：

第1页注：

此单病人入院24小时完成

说明：

整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。

三、护理计划单

科别：

姓名：

床号：

诊断：

住院号：

日期

时间

P及

相关因素

预期目标

I

解决日期

O

签名

第4页

三、护理计划单

科别：

姓名：

床号：

诊断：

住院号：

日期

时间

P及

相关因素

预期目标

I

解决日期

O

签名

第5页

三、护理计划单

科别：

姓名：

床号：

诊断：

住院号：

日期

时间

P及

相关因素

预期目标

I

解决日期

O

签名

第6页

三、护理计划单

科别：

姓名：

床号：

诊断：

住院号：

日期

时间

P及

相关因素

预期目标

I

解决日期

O

签名

第7页

四、疾病健康宣教

科别：

姓名：

床号：

诊断：

住院号：

日期

宣教内容

方法

效果

护士签名

书面

讲解

看录像

了解

基本

掌握

掌握

第8页

四、疾病健康宣教

科别：

姓名：

床号：

诊断：

住院号：

日期

宣教内容

方法

效果

护士签名

书面

讲解

看录像

了解

基本

掌握

掌握

第9页

五、病人出院评估及指导单

科别：

姓名：

床号：

出院诊断：

住院号：

入院时间：

出院时间：

住院天数

治疗结果：

痊愈好转死亡自动出院

护理小结：

签名：

出院指导：

1、营养：

膳食

限制

2、药物：

向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用

药物名称

剂量

时间

用法

注意事项及药物作用

3、活动与休息

4、特别指导：

（1）如出现下列症状需要及时就医：

（2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：

（3）来我院复诊时间：

地点：

联系电话：

第10页