农村居民健康档案表48页文档格式.docx
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其目的是为了提高我及我的家人健康水平,改善生活习惯,推动和谐社区和健康家庭建设。
我同意为我及全家建立家庭健康档案,我们将如实提供有关信息。
户主签名:
年月日
…………………………………………………………………
承诺书
尊敬的:
您好!
为了保护您和您家人的合法权益,我们承诺遵守医德规范,尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。
除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要,在未得到您的明确许可之前,我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方,我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名:
(单位盖章)
户主:
家庭健康档案
表1家庭成员基本信息表
序号
姓名
与户主关系
性别
出生日期
文化程度
职业
婚姻
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
与户主关系:
0本人或户主;
1配偶;
2子;
3女;
4孙子、孙女或外孙子、外孙女;
5父母;
6祖父母或外祖父母;
7兄、弟、姐、妹;
9其他
性别:
1男性;
2女性;
9其他
文化程度:
1文盲半文盲;
2小学;
3初中;
4高中或中专;
5大专及大专以上9不详
职业:
1种植业生产人员;
2林业生产及野生动植物保护人员;
3畜牧业生产人员;
4渔业生产人员;
5水利设施管理养护人员;
婚姻:
1已婚;
2未婚;
3离婚;
4丧偶;
9其他
表1(家庭成员基本信息表)填写说明
1、与户主关系:
填写家庭成员与户主的关系。
用编码填写。
2、性别:
与个人健康档案信息相同。
3、文化程度:
4、职业:
5、婚姻:
表2家庭成员主要健康问题目录
发生时间
主要健康问题名称
主要健康问题选项:
1、药物过敏;
2、遗传问题;
3、酗酒;
4、吸烟;
5、离婚;
6、丧偶;
7、传染病;
8、慢性病(高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等);
9、持续性健康指标异常;
10、残疾等主要健康问题
表2(家庭成员主要健康问题目录)填写说明
1、主要健康问题:
一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等,目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术,也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等;
也可以是社会、心理、行为方面的问题,包括行为危险因素、负性生活事件(如离异、丧偶、失去亲人等)。
2、问题名称及编码:
可参照国际疾病分类(10)填写。
表3家庭社会经济状况表(村医填写)
户属性
1一般农户2五保户3贫困户4特困户5烈军属□/□
居住面积
1居住总面积:
平方米;
2人均居住面积:
平方米
房屋类型
1土屋2茅屋3木屋4砖瓦平房5砖瓦楼房9其他□
厨房
使用方式
1独用2合用3无□
排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6纯水或桶装水9其他□/□
燃料
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火9其他□/□/□/□
厕所
卫生厕所
1三格式粪池式2双瓮漏斗式3三联沼气池式4粪尿分集式5完整下水道式6水冲式7双坑交替式□
非卫生厕所
1一格或二格粪池式2马桶3露天粪坑4简易棚厕□
禽畜栏
1单设2室内3室外□
垃圾处理
1自行处理2垃圾箱9其他□
家用电器
1彩色电视2黑白电视3冰箱4空调5洗衣机6电脑□/□/□/□/□/□
交通工具
1摩托车2助动车3自行车4汽车□/□/□/□
表3(家庭社会经济状况情况表)填写说明
1、户属性:
包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属,可多选。
2、居住面积:
按建筑面积填写。
3、房屋类型:
根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。
4、厨房:
包括使用方式和排风设施两项。
5、饮水:
指饮用水的主要来源,可多选。
6、燃料:
指主要使用的燃料,包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。
7、厕所:
分为卫生厕所或非卫生厕所,根据家庭使用情况选项。
8、禽畜栏:
单设指独立设置在非日常生活区房屋内;
室内指设置在住户日常生活区房屋内;
室外指设置在非日常生活区房屋外。
9、垃圾处理:
生活垃圾的主要处理方式。
自行处理指垃圾随意丢弃于室外。
垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。
10、家用电器:
可多选。
11、交通工具:
表4变更情况表(村医或者乡镇卫生院医生填写)
变更事项
变更日期与变更内容
家庭成员
记录时间:
年月日,记录人:
家庭社会
经济状况
表4(变更情况表)填写说明
1、家庭成员变更:
如女儿×
×
于2007年10月迁出,原因是结婚。
2、家庭社会经济状况变更:
如家庭于2007年12月搬入新居,居住面积由原来的×
平方米变为×
平方米,厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。
姓名:
个人编号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
个人健康档案
表1主要健康问题目录
处理(治疗随访管理转诊)
表1主要健康问题目录填写说明:
参见家庭成员主要健康问题目录。
合作医疗证号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
建档日期:
年月
表2个人健康基本信息表(村医填写)
姓名
性别
1男2女□
□□□□□□□□
身份证号
联系电话
家庭住址
省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)
民族
1汉族2回族3藏族4满族5维吾尔族6蒙古族7其他□
职业
1种植业生产人员2林业生产及野生动植物保护人员3畜牧业生产人员
4渔业生产人员5水利设施管理养护人员6其他□
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5其他□
1文盲半文盲2小学3初中4高中或中专5大专及大专以上6不详□
救助方式
1无保户2一类低保3二类低保户4烈军属证件号:
□
年人均
纯收入
1少于850元2850元-1200元31200元以上42000元以上□
医疗费用支付方式
1城镇居民医疗保险2新型农村合作医疗3住院统筹4门诊统筹5其他□
吸烟史
是否吸烟
1是的,每天吸2从不吸3过去吸,现在不吸4是的,但不是每天吸□
开始吸烟
时间
岁
戒烟时间
吸烟量
平均每日吸烟支
以往平均每日吸烟支
饮酒史
是否饮酒
1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月
6少于1天/月□
常饮酒类
1白酒(≥42度)2白酒(<42度)3啤酒4黄酒、糯米酒
5葡萄酒6其他□
饮酒量
12.5两/次以下22.5两/次以上(白酒)□
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒时
岁□
以往饮酒
每月
次,每次
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□
饮水类型
1自来水2井水3泉水4窖水5河水6其他□
做饭的主要燃料
1柴火2煤3煤气或天然气4电5其他□
厕所类型
有无残疾
1无残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾5智力残疾6视力残疾7精神残疾9其他残疾残疾证编号:
□/□/□/□/□/□/□
表2(个人健康基本信息表)填写要求和说明
一、基本要求
1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯字书写。
数字和编码不要填出格外,如果数字填错,用双横线将整笔数码划去,并在原数码上方工整填写正确的数码,切勿在原数码上涂改。
2、在记录表中,凡有备选答案的项目,应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字,如性别为男者,应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
对于选择备选答案中“其他”这一选项者,应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容,并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。
没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
3、合作医疗证号:
前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为《中华人民共和国行政区划代码》(2260-1999)中本县的代码,7-12位为乡村组的编码,13-16位为“户编号”17、18为户内人员;
在17、18里男户主分别填写0、1,女户主分别填写0、2,祖
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