传染科病历Word格式.docx
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接触史及预防接种史 病前有何种传染病接触史,具体接触方式、时间及程度。
对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。
曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。
体格检查
1.应详细全面系统检查,特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。
阳性发现应详细描写,与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。
2.对于口咽主要病变(如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体),皮疹,瘀斑,血管蛛,肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块,应详细加记述,必要时用图表示。
-----------传染病科病历举例
(一)
入院记录
李光辉,男20岁,已婚,江苏无锡人,汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余,加重1周,于1992年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性,抗HAVIgM,阴性,抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗,经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余,上述症状消失,ALT恢复正常出院,但HBsAg及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗,术中输全血400ml,其后ALT又是波动,并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常,病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复,常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重,尿色深如浓茶,前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺无异常,腹平,右下腹有长约4cm的线状疤痕。
肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+)。
总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:
20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染,收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈;
4岁患双侧腮腺炎,2周治疗;
10岁曾患急性典型菌痢,服黄连素1周治愈;
否认其他传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
幼年偶有脐区痛,数日或数周一发,曾呕出蛔虫一条。
1980年春患急性扁桃体炎,用磺胺片、四环素治愈。
1990年冬患急性阑尾炎。
手术治愈。
近2月有干咳,2周前曾咯出铁锈色痰少许,但无发热及胸痛。
前年青霉素皮试反应阳性,服磺胺药后发生红色斑疹。
幼年生长无锡,12岁移居本市,17岁入市戏曲学校学习,20岁毕业分配本市明光剧团当演员。
幼年住无锡乡间,多次在湖河戏水,有无痒性皮疹记不清。
曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出,去秋在杭州曾吃醉蟹半只。
无烟酒嗜好。
26岁结婚,妻3年前顺产一女,健。
父亲三年前死于肺癌,生前长期咳嗽,多次咯血。
母亲3年来经常上腹痛,常服胃舒平,进食亦可缓解,一弟、一妹、一女均健康。
体格检查 体温37℃,脉搏54/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,精神软弱,自由体位,应答切题,检查合作。
全身皮肤轻度黄染,弹性良好,未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张,毛发分布正常。
左颅顶有长约3cm线状疤痕一处,双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大,中等硬,无压痛,其余各处表浅淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
发黑浓密,五官正常。
结膜轻度黄染,双侧瞳孔等大,对光反应及调节反应正常。
外耳道无溢液,双侧乳突无压痛。
鼻腔通气良好,无溢液鼻甲及鼻中隔无异常,鼻窦无压痛。
唇红润,牙列整齐,舌质红,苔黄腻,双侧扁桃体1o,肿大,咽粘膜未见明显充血水肿,无分泌物,颈软,,静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称,胸壁未见扩张血管。
双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。
心界无扩大,心率54/min,律齐,P2>
A2,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦,右下腹有长约4cm的线状疤痕一处,腹壁未见静脉曲张,腹柔软,无压痛,反跳痛及移动性浊音。
肝上界第5肋间,下界于锁骨中线肋下2cm,上下径12.5cm,剑突下5cm,质中,表面光滑,有触痛及叩击痛,脾肋下未触及,叩诊浊音界不扩大。
外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸无异常。
右侧附睾有黄豆大小结节一个,质韧,压痛轻微。
肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。
脊柱、四肢无畸形,无压痛,关节活动无障碍。
膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验 血像:
红细胞4.2×
1012/L,血红蛋白140g/L,白细胞8.4×
109/L,中性57%,淋巴33%,嗜酸10%,未见疟原虫。
尿:
胆红素阳性,尿胆原1:
粪:
软,淡黄色,镜检未见异常。
肝功能总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HAVIgM阴性。
最后诊断(1999-2-20)初步诊断
1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎
2.慢性迁延乙型病毒性肝炎2.慢性迁延型乙型毒性肝炎
3.肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧3.前哨痔
4.血吸虫病,慢性4.附睾肉芽肿,右,丝虫性?
5.班氏丝虫病
6.马来丝虫病
7.肠蛔虫病
8.前哨痔
9.足癣,双
金玉成
入院病历
姓名李光辉工作单位职别上海市明光剧团演员
性别男住 址上海市永康路141号
年龄30岁入院日期1992-2-12
婚否已病史采取日期1992-2-12
籍贯江苏无锡病史记录日期1992-2-12
民族汉病情陈述者本人
主诉 乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余,加重1周
现病史 患者于半年前,外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振,先以为旅途劳累所致,3~5天后出现恶心、肝区胀痛,来我院门诊,查肝功能,总胆红素10.26μmol/L,ALT86U,HBsAg、HBeAg、二项阳性,抗HAVIgM、抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗,经用西利宾胺片治疗1月余,肝功能全部正常,无明显不适,但HBsAg及HBeAg阳性,于1991年9月15日出院,门诊随访治疗。
一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛,近3月来上述发作加剧,后确诊为慢性阑尾炎急性发作,经外院行阑尾切除术,术中输全血400ml,其后ALT又见波动,麝浊及丙种球蛋白也轻度异常,病毒性肝炎标志如前,术后常有右侧腹痛,伴纳差、腹胀、乏力。
尤以近1周明显加重,尿色深如浓茶。
前天上午来我院肝炎门诊。
检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺未发现异常,腹平坦,肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+),总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/l,ALT800U,HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。
20阳性,诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。
过去史 平素身体健康,3岁时曾患典型麻疹并发肺炎,5周治愈;
4岁时曾患双侧腮腺炎,两周治愈;
10岁时曾患急性菌痢,有发热、腹痛、腹泻,红白便每日10余次,服黄连素1周治愈。
否认其他急性传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
1980年春曾接种五联制剂3针,1983年5月注射三联菌苗一针。
无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器:
1980年曾发热、咽痛,诊断“扁桃体炎”。
呼吸系:
无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,近两月来有干咳,一周前曾咯铁锈色痰少许。
循环系:
无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。
消化系:
无呕血,黑粪及皮肤黄染史。
幼年常有脐区阵发性疼痛,每次持续数分钟或十多分钟,每月数次,或数月一次不定。
血液系:
无牙龈出血,皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。
神经精神系:
无知觉、运动障碍,无抽搐、神志不清、精神错乱史。
运动系:
无四肢关节疼痛,活动受限,骨折,脱位史。
外伤及手术史:
7岁时被人推倒,头皮跌破,出血,缝过三针,1991年因阑尾炎急性发作,行阑尾切除术。
个人史 幼年生长无锡,12岁移居上海。
17岁进入上海戏曲学校学习,20岁毕业,分配到上海市有光剧团当演员。
曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。
幼年有多次河水接触,有无痒性红疹记不清。
去秋在杭州吃醉蟹半只。
否认毒性物质接触史。
26岁结婚,妻体健,3年前顺产1女。
家族史 父亲有长期咳嗽,曾多次咯血,3年前死于肺癌。
母亲近3年来经常上腹痛,进食后痛止,常服胃舒平。
一弟、一妹、一女身体均健康,无类似疾病。
一般状况 体温37℃,脉搏54/min,呼吸18/min,血压16/10kPa,身高174cm,体重60kg。
发育正常,营养中等,自由体位,神志清楚,精神软弱,应答切题,检查合作。
皮肤 全身皮肤轻度黄染,弹性好,未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张,毛发分布均匀。
淋巴结 双侧腹股沟淋巴结3个可触及,直径约1cm,中等硬度,无压痛,与皮肤无粘连,局部皮肤不红肿;
其余部位表浅淋巴结不肿大,亦无压痛。
头部
头颅:
大小、形态无异常,头发乌头浓密,无疖痈。
颅顶左侧有线状外伤疤痕一处,长约3cm。
眼部:
两眼眼裂大小对称,两眼球活动自如结膜轻度黄染,瞳孔双侧等大同圆,对光反应存在,调节反应正常。
耳部:
耳廓无畸形,耳屏无压痛,外耳道无溢液,两侧乳突无压痛,双耳听力佳。
鼻部:
外观正常,鼻腔通气好,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,各鼻窦区无压痛。
口腔:
呼气无恶臭,口唇红润,无发绀,未见疱疹,口角无皲裂,牙齿排列整齐,无缺损或龈蚀;
牙龈无渗血、渗浓,无色素沉着。
舌质红,舌苔黄腻,伸舌无偏位或震颤。
口腔粘膜轻度黄染,未见斑疹、出血溃疡、假膜。
扁桃体双侧Ⅰo肿大,但无分泌物。
咽部无充血水肿,咽部反射及软腭运动正常,悬雍垂居中。
颈部:
柔软,两侧对称,未见异常搏动及静脉怒张,气管居中。
甲状腺不肿大,无震颤及血管杂音。
胸部
胸郭:
无畸形,双侧对称,运动如常,肋弓角约90o。
胸壁无肿块,未见扩张血管。
肺脏 视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语言震颤两侧相等,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺
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