十八项核心制度督查表Word格式文档下载.doc

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1

十八项核心制度知晓情况

资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。

2

首诊负责制度

履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。

3

三级医师查房制度

抽查2份运行病历和住院病人：

及时查房并书写查房记录、记录规范。

4

医患沟通制度

查看医务人员余患者沟通情况

5

疑难病例讨论制度

（1）有疑难病例讨论本；

（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；

（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；

（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。

6

会诊制度

院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。

7

术前讨论制度

抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。

8

死亡病例讨论制度

应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。

9

急危重患者抢救制度

按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。

10

查对制度

执行到位

11

病历书写基本规范

科室有病历质控小组与质控制度。

抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；

病历的归档管理符合要求。

12

交接班制度

及时交接班；

对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；

有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。

13

手术分级管理制度

严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。

14

分级护理制度

抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。

15

手术安全核查与风险评估制度

麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

16

临床用血审核制度

17

新技术准入制度

开展新技术有审批

18

院长行政查房制度

执行到位。

19

医疗安全责任制度

被督查单位负责人签名：

督导组签名：