临床护理工作流程.docx
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临床护理工作流程
临床护理工作流程
一、患者入院流程
二、患者出院流程
医师下达出院医嘱
护士处理医嘱
出院准备
出院指导
办理结账手续
送患者出院
终末处理
护士将出院日期通知患者及其家属,协助做好出院准备
1.停止长期医嘱,注销各种执行卡
2.填写出院登记本
1.清退患者已记账但尚未使用的药品、检查单等,将出院带药交给患者或其家属并详细说明服用方法及注意事项
2.征求患者对医疗护理工作的意见出院指导
根据患者的实际情况,指导患者出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项,做好心理护理
1.主班护士填写出院通知单,按要求整理病历
2.嘱患者或家属持收款条到医院住院结算中心结账
1.协助患者整理物品,清点医院用物
2.送患者至病房大门口或电梯口,礼貌道别
1.床头卡
2.清理床单位,终末消毒
三、患者外出检查流程
核对、处理医嘱
检查前准备
安全护送患者
检查后处置
1.主班护士核对医嘱(纸质或电子版)和检查单。
2.责任护士与患者/家属沟通,告知检查名称、部位、目的
1.发放检查单或预约单,落实特殊治疗及检查前用药
2.检查前指导(包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态)
3.评估病情,危重患者观察意识、瞳孔变化,测量生命体征并记录
4.准备并核对检查前用药,做好药物过敏试验,并记录
5.检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准
1.行动不便的一般患者有人陪同
2.病情危重者由医务人员陪同,并与检查科室联系,途中密切观察病情
3.按病情需要备抢救药物和抢救器材
1.安全护送患者回病房,协助患者处舒适卧位
2.与责任护士交接患者病情及检查后注意事项。
3.书写相关记录
四、患者转床流程
转床前准备
转床
转床后处置
1.核对转床医嘱
2.主班护士通知责任护士转床
3.评估患者病情,确定能否转床和转床方式,检查转运工具是否符合安全标准
4.征得患者,家属同意,取得其配合
5.准备床单位(必要时备好抢救设施及
抢救药物)
1.安全转移患者,协助患者处舒适体位,观察生命体征变化
2.主班护士更改及查对患者相关信息:
包括纸质病历、电子信息、各类治疗卡、床头卡(包括腕带)、饮食和护理级别等标识、病床一览表
3.主班护士将转床信息标示在病房日志牌上,通知医师及相关科室(如:
营养食堂、静脉配药中心等)
4.责任护士完善护理记录
1.清理床单位
2.终末消毒
五、患者转科流程
转科前准备
完善转科手续
护送患者转科
转科后处置
1.遵医嘱联系患者转科事项
2.处理转科医嘱:
停止本科医嘱,注销各
种执行卡
1.通知住院结算中心办理转科手续(尤其
医保患者手续)
2.通知所转科室准备床单位及特殊用物(必要时备好抢救药物及仪器),确定转科时间3.责任护士与患者/家属进行沟通,交待转科相关程序及转科途中的注意事项
4.责任护士书写必要的转科记录,包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道
等
5.整理病历资料,做好登记
6.确认转运工具符合安全标准
1.一般患者由指定工作人员携带病历资料,护送患者前往所转科室,注意转科途中安全;危、急、重症患者由医务人员护送转科,准备抢救用物
2.提醒家属或患者携带好自己的用物
3.协助转入科室护士妥善安置患者
4.与转入科室护士详细交接患者病情、治疗(输液情况、治疗药物等)、护理f皮肤情况、引流管道等)、物品,双方在转科交接单上签名
5.转入科室护士办理转入手续,通知医师查看患者,及时执行医嘱
1.将转科信息通知相关科室(如静脉配药中心、营养食堂等)
2.床单位终末消毒
六、患者转院流程
转院前准备
护送患者转院
转院后处置
1.协助医师与转入医院取得联系,确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料2.责任护士与患者/家属沟通,告知转院的程序、时间、医院名称和科室及必要的准备和配合(如医保相关手续)
3.责任护士作好必要的护理记录
4.协助患者/家属办理转院相关手续
5.必要时联系救护车护送患者转院
1.根据病情及患者/家属意愿护送患者至所转医院,注意转院途中安全
2.传染病或疑似传染病患者转院应采取有效隔离防护措施,防止疫情扩散
3.特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名,贵重物品由家属保管
4.协助安置患者,与所转医院护士交接患者情况并签名,办理相关交接手续
1.在出院登记本上登记患者转院信息
2.床单位终末消毒
七、处理医嘱流程
医师下达医嘱
护士确认医嘱(如治疗、处置等)
打印或抄写治疗处置单
治疗、处置用物准备
医师下达电子医嘱或纸质医嘱(医嘱本或嘱单)发送/交给护士(主班或当班护士)
.如有疑问,护士向下达医嘱的医师或主治医师核实,必须确认无误
电脑下达的医嘱直接打印纸质下达的医嘱抄写治疗、处置单经两人核对无误
护士按治疗处置要求准备用物、核对,携至患者床旁
执行治疗处置
1.护士与患者沟通
2.识别患者身份
3.再次核对无误,执行治疗处置
4.签执行时间和姓名
八、口头医嘱执行流程
患者紧急抢救或手术过程中
医师下达口头医嘱
执行口头医嘱的护士大声复述,确认无误
准备药物时再次复述并与第二人核对无误
执行
保留安瓿,2人核对后丢弃
记录口头医嘱执行情况
医师确认后补开医嘱(6小时内)
执行护士签执行时间及姓名
抢救完毕
九、患者身份识别流程
医务人员到患者床旁
进行患者现场身份识别(至少用2种或2种以上识别方法),以2种为例
1.床号、床头卡上所显示的患者信息与拟执行医嘱的患者信息相符
2.意识清楚患者让患者自己说出姓名,与医嘱信息相符;特殊患者(意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍等),通过“腕带”识别
1.通过医师所开检查或手术单与患者沟通识别,上述特殊患者与陪送人员沟通识别
2.通过患者手上“腕带”识别
1.与患者沟通识别,上述特殊
患者与陪送人员沟通识别
2.查看患者门急诊病历,通过
门急诊病历上相关信息识别
病床上休息患者
离开病床检查患者、手术患者
门急诊患者
十、护理会诊流程
申请会诊
实施会诊
落实会诊意见
1.责任护士提出需要会诊的病例,填写护理会诊单,报请护士长审核同意
2.专科之间会诊,将会诊单送至相关科室;多科之间会诊将会诊单送至护理部
3.紧急会诊由所在科室护士长口头邀请会诊科室或报告护理部,后补会诊单
1.科室或护理部接到申请后,组织人员进行会诊(一般会诊24小时内完成,紧急会诊30分钟内实施)
2.会诊由申请科室护士长(或护理部人
员)主持,简单说明会诊目的
3.责任护士报告病历,提出需要解决的问题
4.会诊护士查看病历资料,进行床旁评
估,确认患者护理问题
5.讨论:
会诊者分析相关问题,提出指导意见,在护理会诊单上记录和签名。
责任护士将会诊意见归纳记录于护理记录单上
1.责任护士根据会诊意见调整护理措施
2.护士长督导护理措施的落实
3.责任护士全面观察护理效果并记录
十一、护理投诉处理流程
接待投诉
处理投诉
总结反馈
投诉者对处理结果满意
投诉者对处理结果不满意
1.热情接待投诉者
2.耐心听取投诉内容并记录(时间应具体到分钟)
3.安抚投诉者
4.当即不能解决的投诉,应与投诉者协定时间,承诺将处理意见在一定的时间内以书面或电话形式反馈至投诉者
1.及时对投诉内容进行分析调查
2.投诉属本部门处理范围,通知被投诉科室护士长处理;不属本部门范围的,与相关部门沟通处理。
投诉属护理不良事件,则按不良事件处理流程处理
3.护士长找当事人及知情人员了解情况。
确认投诉问题,分析原因,提出处理意见,积极采取补救措施,尽量减少或消除不良后果
4.与投诉者沟通,告知处理结果
5.护士长按护理投诉处理登记表内容.将有关情况书面上报护理部
1.护士长报告护理部和/或请相关部门进一步协调处理
2.涉及纠纷赔偿者上报医疗安全办公室,必要时报告保卫科控制事态发展
护理部定期组织分析讨论、实施整改
十二、护理不良事件处置流程
评估护理不良事件
报告不良事件
处理不良事件
总结反馈
1.初步评估不良事件发生的原因、过程及结果
2.详细评估发生不良事件的患者及当事人当时状况
3.评估者对不良事件的防范和处理提出初步建议
1.逐级报告护士长、科室负责人、护理部及相关部门,与医师沟通
2.报告形式可采取口头、书面、网络等3.报告内容:
时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及后果、报告人等
4.报告时间:
严重的护理不良事件,应及时报告护理部,于l~3日内提交书面材料;一般不良事件24小时内报告护理部,于7日内提交书面材料
1.积极采取有效措施,降低或控制损害程度,尽量减少或消除不良后果
2.有医疗争议的事件应妥善保管有关证据,不得擅自涂改、销毁,必要时双方其同封存
3.涉及纠纷时上报医疗安全办公室,必要时报告保卫科控制事态发展
4.安抚患者,维持病室秩序
1.根据不良事件的性质与情节,护士长应于严重不良事件发生后l~3日内、一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论,查明原因,明确性质,提出处理意见及防范措施上交护理部
2.护理部对不良事件组织讨论,提出整改与防范措施,记录并存档
十三、患者跌倒后处置流程
患者不慎跌倒/坠床
初步评估伤情和紧急处理
进一步判定伤情和处理
跌倒/坠床报告
护士立即赶到现场,同时派人通知医师
1.护士对患者情况做初步判断,如测血压、咏搏、心率、呼吸,判断意识
2.为赶到现场的医师提供信息,协助医师检查,给予急救和处理,对伤情做出初步评估
3.病情允许,将患者移至病床或平车上
1.遵医嘱给予患者对症处理
2.通知家属
3.完成相关检查如x线摄片等,必要时请专科医师会诊,进一步判定伤情
4.密切观察病情变化,加强护理,做好伤情及病情记录
1.报告护士长,24小时内向护理部及相关领导汇报
2.填写跌倒/坠床报告表,分析原因,提出改进措施,上报护理部
十四、患者从急诊科转入病区(ICU)流程
确定住院
完善各项准备
安全转送患者至病区(ICU)
与病区(ICU)护士交接
1.核对住院证上相关信息,联系相关科室,告知患者情况(包括姓名、性别、年龄、诊断、简要病情)
2.危重患者需病情稳定后方可转入病区(ICU)
3.向患者/家属说明住院的原因,取得患者/家属配合,必要时签字
1.协助办理住院手续
2.严密观察病情。
转科前再次检查意识、瞳孔、生命体征,管路是否通畅、固定,做好详细记录(包括急诊病历和转送患者登记本)
3.选择符合安全标准的转运工具,携带转运途中必备的药品和抢救仪器
1.一般急诊患者由医院专人护送
2.危重患者由医护人员护送,转运过程中密切观察病情变化,确保安全转运
1.协助病区(ICU)护士将患者安全搬运至病床上,取舒适体位,保持各管道通畅、妥善固定
2.详细交接:
①患者情况:
包括意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检查、抢救治疗及用药等情况。
②患者急诊病历、住院手续、贵重物品及特殊用物。
③交接无误后,双方在交接单上签名
十五、患者从急诊科至手术部(室)急诊手术流程.
完善术前准备
护送患者至手术部(室)
与手术部(室)护士交接
1.核对、处理患者急诊手术医嘱
2.联系手术部(室),告知患者基本信息.做好相应的术前准备
3.做好患者及家属的解释工作,协助办理住院手续
4-.协助患者做好术前各项检查并收集检查报告单,遵医嘱完成各项术前准备
5.严密观察病情变化,做好记录
6.做好安全转运患者的准备,按病情需要携带药品、氧气袋、呼吸囊等抢救用物
1.一般急诊手术患者由医院专人护送
2.危重患者由医务人员护送,
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