神经外科诊疗常规.docx
- 文档编号:1365145
- 上传时间:2022-10-21
- 格式:DOCX
- 页数:27
- 大小:37.18KB
神经外科诊疗常规.docx
《神经外科诊疗常规.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《神经外科诊疗常规.docx(27页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
神经外科诊疗常规
神经外科诊疗常规
颅脑外伤
一、头皮血肿
[定义]
1、皮下血肿皮下组织的血管出血,血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。
2、帽状腱膜下血肿帽状腱膜下层的血管撕裂出血,血肿位于帽状腱膜下。
3、骨膜下血肿血肿积聚在骨膜和颅骨之间,多为颅骨骨折板障出血或骨膜剥离所致。
[诊断依据]
1、临床表现外伤史,多为钝器伤;
(1)皮下血肿:
局部肿块,疼痛;
(2)帽状腱膜下血肿:
范围广,有波动,可有贫血或休克;
(3)骨膜下血肿:
血肿止于骨缝,多见于婴幼儿。
2、辅助检查
(1)血常规;
(2)必要时,行头颅CT了解有无合并其他颅脑损伤。
[鉴别诊断]头皮下肿物。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)早期冷敷,24~48小时后热敷;
(2)加压包扎;
(3)有休克表现者,应补充容量。
2、外科治疗巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿可在严格消毒的情况下,行穿刺抽吸后,加压包扎,有时需多次穿刺。
并根据情况给予适当的预防性抗炎治疗。
若存在感染表现,则需及时切开引流。
二、头皮裂伤
[定义]由锐器或纯器伤所致的头皮连续性中断,可伤及帽状腱膜,有时可深达骨膜。
[诊断依层]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)头皮活动性出血;
(3)可有贫血或休克。
2、辅助检查
(1)血常规
(2)必要时,行头颅CT了解有无合并颅内损伤。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)注射破伤风抗毒素;
(2)根据伤口情况,决定是否给予抗生素、输血、补液等;
(3)有休克表现者,应建立静脉通路,扩容。
2、外科治疗紧急处理时压迫止血。
早期行清创缝合,一般在24小时内可行一期缝合。
三、头皮撕脱伤
[定义]切线方向暴力作用于头皮,导致头皮自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史,多为发辫受暴力牵拉;
(2)大块头皮撕脱,可有颅骨裸露;
(3)头皮活动性出血;
(4)可有贫血或休克。
2、铺助检查
(1)血常规;
(2)必要时,行头颅和颈部CT,了解有无颈椎和颅内损伤。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)注射破伤风抗毒素;
(2)抗生素、输血、补液等;
(3)有休克表现者,应建立静脉通路,扩容。
2、外科治疗
(1)在伤后6小时内、皮瓣完整、无明显污染时,可争取行血管断端吻合,皮瓣复位再植;次则,可行中厚皮片植皮术;
(2)若颅骨裸露,可有颅骨外板多处钻孔深达板障,或将该处外板凿除,等肉芽组织形成后再植皮;
(3)若创面已有感染,需清洁创面,定期换药,控制感染并长出肉芽组织后再植皮。
二颅骨损伤
一、颅盖骨折
[定义]颅骨受外界暴力导致颅盖骨的连续性中断,按骨折形态分为线性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)受伤部位头皮血肿或裂伤;
(3)凹陷性骨折可有局部颅骨下陷;
(4)可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。
2、铺助检查
(1)头颅X片可见骨折线部位和形态;骨折部位切线位可示凹陷骨折的程度;
(2)头颅CT骨窗像可见骨折部位,必要时辅以颅骨三维重建。
[监别诊断]小儿骨缝未闭合。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)有癫痫发作者,预抗癫痫药物治疗;
(2)合并开放性损伤者应用抗生素预防感染。
2、外科治疗
(1)单纯线性骨折一般不需特殊处理,要警惕有无合并颅内损伤;
(2)粉碎性骨折合并开放性损伤时,应手术清创,清除游离碎骨片,硬膜裂口应缝合修补;
(3)存在手术指征可急诊或限期手术治疗。
二、颅底骨折
[定义]颅骨受外界暴力导致颅底骨质的连续性中断。
多为线性骨折,并常为颅盖骨骨折线的延续。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)前颅窝骨折:
①眶周淤血(“熊猫眼”征),球结膜下淤血;②脑脊液鼻漏;③可有嗅神经或视神经损伤。
(3)中颅窝骨折:
①脑脊液鼻漏或耳漏;②可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤;③颈内动脉-海绵窦漏——搏动性突眼和血管杂音;④鼓室出血,鼻出血;
(4)颅后窝骨折:
①乳突部皮下淤血(Battle征);②可有后组脑神经(Ⅸ-Ⅻ)损伤。
2、铺助检查
(1)耳鼻流出液行葡萄糖定性检查显示为脑脊液;
(2)头颅CT大部分可见骨折线或气颅。
[鉴别诊断]鼻外伤、眼外伤。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)半坐卧位;
(2)避免用力咳嗽和擤鼻涕,严禁堵塞漏口,不宜行腰椎穿刺以防逆行感染;
(3)抗生素预防颅内感梁;
(4)颈内动脉-海绵窦漏可行Matas试验,压迫患侧颈内动脉,以了解颅内侧支循环情况,亦可作为治疗方法之一;
(5)若有大量出血至窒息,应行气管插管,清除气道内血液,保持气道通畅;
(6)若有大量耳鼻出血至休克,应快速扩容,必要时,可压迫患侧颈内动脉或填塞鼻腔以止血。
2、外科治疗
(1)脑脊液漏不自愈达4周以上,可行漏口修补术;
(2)对明确有骨折片或血肿压迫视神经至伤后视力下降者,应早期行视神经减压术;
(3)颈内动脉-海绵窦漏不愈或加重者,需行介入或手术治疗。
第三节脑损伤
一、脑震荡
[定义]头部外伤导致轻度脑损伤,引起短暂脑功能障碍。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)短暂意识障碍,一般不超过半小时;
(3)近事遗忘(逆行性遗忘);
(4)可有脑干、延髓抑制:
心率减慢、血压下降、面包苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等;
(5)头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等;
(6)神经系统检查无阳性体征。
2、铺助检查
头颅CT检查颅内无损伤改变。
[鉴别诊断]轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒。
[治疗原则]
1、卧床休息约一周,给予脑保护、止痛、镇静等对症治疗,消除病人对脑震荡的畏惧心理;
2、监测生命体征和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT。
二、脑挫裂伤
[定义]头部外伤后,脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤,脑实质点片状出血,软脑膜和脑组织断裂、水肿、坏死。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)意识障碍,其与损伤的部位和程度有关,多为伤后立即昏迷,且时间较长,一般超过半小时;
(3)局灶性神经功能症状和体征、如偏瘫、失语、锥体束征、视野缺损、感觉障碍以及癫痫发作等;
(4)生命体征改变:
体温升高、心率加快、呼吸浅快,血压早期下降,后期可增高。
(5)颅内压增高:
头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等;
(6)可有脑膜刺激征;
(7)可有脑疝表现:
小脑幕裂孔疝——患侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪和锥体束征;枕大孔疝——呼吸循环紊乱。
2、铺助检查
(1)血常规有应激表现:
白细胞增高等;
(2)肝肾功能、电解质检查可有水电解质紊乱、肾功能受损等;
(3)头颅CT可见脑组织呈混杂密度改变,低密度区内有斑片状高密度出血区,呈“胡椒面”样,周围可有水肿,脑室、脑池受压变窄,可有中线移位或蛛网膜下腔出血;
(4)头颅MRI可进一步了解受损脑组织部位、范围和周围水肿情况。
[鉴别诊断]弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;
(2)保持气道通畅,必要时,可行气管插管;
(3)吸氧,避免低氧血症;
(4)维持血压正常或略偏高;
(5)降低颅内压:
头高15°~30°、甘露醇静点等;
(6)预防性使用抗癫痫药;适当应用止血药物及脑保护剂。
(7)维持水、电解质平衡,适当限制液体入量;
(8)对症降温、镇静;
(9)营养支持;
(10)病情稳定后,可开始康复治疗。
2、外科治疗
经内科治疗后,颅压仍超过30mmHg,甚至出现脑疝,CT显示有占位效应,中线移位;需行去骨瓣减压术和(或)脑损伤灶清除术。
三、弥漫性轴索损伤
[定义]加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤,主要位于脑的中轴部位,即胼胝体、脑干、大脑半球灰白质之间、脑室旁等处,病理表现为轴索断裂、轴浆溢出。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)伤后持续昏迷;
(3)生命体征紊乱,包括呼吸节律紊乱、心率和血压不稳;
(4)瞳孔变化:
可时大时小或散大固定,对光反射消失,可有凝视;
(5)四肢肌张力增高,锥体束征,可呈去大脑强直;
(6)可出现脑干生理反射消失,包括头眼垂直反射、头眼水平反射、解膜反射、角膜下颌反射。
2、铺助检查
(1)血常规可有应激表现,如白细胞增高等;
(2)头颅CT和头颅MRI可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶,无占位效应;
[鉴别诊断]脑挫裂伤、颅内血肿。
[治疗原则]
1、监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;
2、保持气道通畅,必要时,可行气管插管或气管切开;
3、纠正呼吸循环紊乱,吸氧,必要时,可用呼吸机辅助呼吸;
4、脱水:
甘露醇、速尿;
5、激素;
6、维持水、电解质平衡;
7、对症降温、镇静;
8、营养支持;
9、防治各种并发症;
10、病情稳定后,可开始康复治疗。
第四节外伤性颅内血肿
一、硬膜外血肿
[定义]头部外伤后,常因颅骨骨折致硬脑膜动静脉撕裂,以及板障出血使血液积聚于硬膜外腔和颅骨之间,形成硬膜外血肿。
血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离,又可撕裂另外一些小的血管,导致血肿不断增大。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)意识障碍:
有三种情况:
①无原发昏迷,血肿增大,出现进行性颅内压增高和意识障碍;②昏迷-清醒-昏迷,中间清醒期;③伤后持志昏迷;以中间清醒期最为常见和典型;
(3)颅压增高:
头痛、恶心、呕吐、烦器、视乳头水肿、Cushing反应等;
(4)可有小脑幕裂孔疝:
患侧瞳孔散大,对光反射迟纯或消失,对侧肢体瘫痪,锥体束征。
2、铺助检查
(1)血常规可有应激表现,如白细胞增高等;
(2)头颅CT可见颅骨内板下凸透镜状高密度区,多在骨折线附近;
(3)病情重或设备条件限制不能做CT检查者,应根据受伤机制、临床表现初步判断,及早通过钻孔探查明确诊断,并行手术治疗,以免延误抢救时机。
[鉴别诊断]硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤。
[治疗原则]
1、内科治疗
(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能,若有神经功能恶化,及时复查头颅CT;
(2)保持气道通畅;
(3)吸氧,避免低氧血症;
(4)避免低血压;
(5)降低颅内压:
头高15°~30°、甘露醇静点。
(6)预防性使用抗癫痫药;
(7)止血;
(8)维持水、电解质平衡;
(9)对症降温、镇静;
(10)营养支持;
(11)病情稳定后,可开始康复治疗。
2、外科治疗
手术指征:
(1)病情危急,已有脑疝者;
(2)CT显示幕上血肿>30ml,幕下血肿>10ml,中线结构有移位;
(3)病情进行性加重,并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征者。
除人院时已出现脑疝者外,应争取在脑疝出现前明确诊断并手术治疗。
手术方法:
多采用骨瓣开颅硬膜外血肿清除术,少数情况下,也可采用钻孔引流术。
二、硬膜下血肿
[定义]头部外伤后,脑皮质动静脉或桥静脉撕裂,血肿积聚于硬膜下腔,多在脑挫裂伤基础上发生。
3天以内为急性硬膜下血肿,3周以内为亚急性硬膜下血肿,3周以上为慢性硬膜下血肿。
急性硬膜下血肿为最常见的外伤性颅内血肿。
[诊断依据]
1、临床表现
(1)头部外伤史;
(2)急性和亚急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍,少数可有中间清醒期;
(3)颅压增高:
头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等。
(4)慢性硬
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 神经外科 诊疗 常规
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)