颈内静脉解剖之欧阳道创编Word格式文档下载.docx

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（一）应用解剖学基础

颈内静脉是颈部最粗年夜的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状赛，陪伴颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。

该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。

以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。

甲状软骨上缘水平以上为上姥段，甲状软骨上缘水平以下再分红中、下姥段。

颈内静脉上、中、下段的外径辨别为12.Omm、13.gmm和14.6mm。

胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离辨别为1.0mm、7.0mm和13.3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离辨别为19.4mm、l2.7mm和9.3mm。

颈内静脉末端膨年夜，其内有一对静脉瓣，可避免头臂静脉中的血液逆流。

（二）操纵的解剖学要点

1·

部位选择有侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易胜利，故选有颈内静脉为宜。

从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉寨在该段位置变更较年夜，故不宜穿刺。

下段位置较深，穿刺有不定难度，但概略标记清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的小三角内（锁骨上小凹）。

中段位置较表浅，操纵视野流露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操纵较平安，可选此段穿刺。

2·

体姿参考患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧（因多选右侧穿刺），操纵者站于患者头端。

3·

穿经结构穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌（下段迸针欠亨过此肌）、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。

4·

进针技术在选定的部位处，针头瞄准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30度~45度，在局麻下缓慢进针，避免穿透静脉后壁。

要求边进针边抽吸，有落空感并回血示已进入颈内静脉内，再向下进针平安幅度较年夜。

进针插管深度应考虑到个体的身长及体型。

一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，有侧约13.3~14.3cm，左侧为15.8~16.8cm。

5.失误防备

（1）颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要避免空气进入形成气栓。

（2）穿刺时穿刺针进入标的目的不成过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（有侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤。

（3）穿刺针不成向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。

（4）选有侧颈内静脉比左侧平安幅度年夜，且易于胜利，因有侧颈内静脉与有头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管拔出颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能.

关键词右颈内静脉；

置管术

　　２０世纪６０年代晚期，深静脉置管术应用于临床［１］［２］［３］，Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ首次把导引钢丝用于深静脉置管术［４］，从而使深静脉穿刺的平安性获得了极年夜的提高，深静脉置管术在临床各学科的应用越来越广泛和普及。

特别在危重、疑难和庞杂的手术病人的应用显示了其越来越多的优越性，普遍受到了麻醉医生的关注和青睐。

在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。

但不管选何进路，平安性和胜利率都是我们最为关心的问题，本文就右颈内静脉穿刺置管术的相关问题进行综述。

　　１选择右颈内静脉穿刺原因 

　　从深静脉置管术应用于临床至今，右颈内静脉穿刺置管已成为麻醉医生的首选［５］。

原因有以下几点：

（１）右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标记较为明显，包含胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在大都病人可以触摸到的颈动脉搏动。

（２）右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。

（３）胜利率可高达９０％～９９％［１］［５］［６］［７］。

（４）位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静脉压（ＣＶＰ）的监测和管理提供了便利。

　　２穿刺置管办法 

　　病人去枕平卧，坚持头后仰和轻度转向左侧，显露右侧颈部，在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头相交的三角极点处和／或环状软骨水平作为进针点，穿刺针与皮肤面呈３０～４５度角，针尖瞄准同侧乳头，指向骶尾外侧，或坚持角度，顺胸锁乳头肌锁骨头走向穿刺。

此即Ｄａｉｌｙ［１］等人描述的经右颈内静脉穿刺办法。

穿刺过程中有以下几个问题值得注意：

（１）穿刺置管全过程连续监测ＥＣＧ、ＳｐＯ２和无创血压。

因为放置Ｊ型导引钢丝时，钢丝尖端进入右心房、室，常引起房性、室性心律失常，甚至危及生命的心律失常［８］，特别对心肺功能差的患者更为重要。

（２）穿刺前严格的消毒，穿刺置管过程中坚持严格的无菌操纵是避免感染的重要手段。

（３）避免头部极度后仰和过度左旋，这样会影响颈部血管解剖位置，造成颈内静脉旋向颈动脉上方，招致穿破颈动脉危险性增加［９］。

（４）轻度（１５～３０°

）头低位，使ＣＶＰ升高，颈内静脉扩张，内径增年夜，可提高穿刺胜利率，但对术前物理检查提示静脉压升高病人，不宜取头低位，而对ＣＶＰ显著升高和不克不及平卧的病人宜选轻度头高位［１０］。

（５）用７号针头作试探性穿刺可提高穿刺的平安性［１１］，因为即使穿到颈动脉，引起年夜出血形成血肿的机会较小，有时在做局麻时就可能回抽到血液，但局麻药液与血液混合后，通过颜色较难分清动、静脉血，所以强调在试探性穿刺和穿刺针穿刺时应连接空注射器。

（６）穿刺过程中常产生进针时回抽不到血的现象，但当穿刺针达到一定深度后即应缓慢退针，边退针边回抽，往往能抽到血液，这是因为我们所用的年夜号薄壁穿刺针，穿刺过程中把静脉前壁推向后壁，并同时穿透前后壁的缘故［１２］［１３］。

　　目前，临床上所采取的颈内静脉穿刺办法多种多样，有不合的穿刺点位，有颈前路、后路［１４］，颈动脉三角入路［１５］，也有修改角度和标的目的等改进穿刺办法，但遗憾的是，各单位作者所陈述的最年夜穿刺胜利率均不相同，有的改进法反而招致了穿破颈动脉的产生率增高［１６］。

　　３深静脉置管术的并发症和预防 

　　５０余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已认识到了其并发症的产生，至今虽然由训练有素的医生进行操纵，一系列的并发症产生率有所下降，但仍有严重的甚至是致命的并发症产生［１７］［１８］。

并发症可产生在穿刺时，置入导管过程中和导管留置在体内阶段。

Ｓｈａｈ等［１９］回顾性阐发和研究５年６０００余例深静脉置管术的病人，其中９５％以上病人行颈内静脉置管，结果发明颈动脉损伤产生率最高，约为１．９％。

其它作者［６］［７］的陈述则达３％～４％。

当发明穿到动脉或导管置入动脉后，立即革除穿刺针或导管，外部加压至少５分钟，避免血肿形成。

　　深静脉置管术后期，以感染和菌血症、败血症的产生率最高，国外［２０］资料报导相关性感染产生率近３５％及国内韩蔚等人［２１］报导２０７例深静脉置管产生导管相关性感染率达３３．５％［２２］，均显著高于近期国内文献报导［２３］，穿刺部位：

股静脉和颈静脉产生率高，多腔，多用途导管较单腔管产生率高［２３］。

经右颈内静脉穿刺置管术引起血、气胸产生率相对较低，一旦产生则应严密监测避免张力性气胸，并时刻作好手术清除血肿、止血和年夜血管修补术的准备。

心脏穿通伤属罕见致命性并发症，与导丝、导管置入深度有关。

理想的导管位置是导管尖位于上腔静脉内，与血管壁平行，在上腔静脉与右心房相连处上方，相对的体表标记为：

两侧锁骨头连线下缘和第三肋之间，即Ｔ４、Ｔ５椎间隙水平，奇静脉处或气管隆突［２４］，右颈静脉置管深度一般在１５±

１ｃｍ，一旦产生行心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。

　　４深静脉置管术进展 

　　提高颈内静脉穿刺胜利率，减少并发症特别是减少穿破颈动脉机率是所有麻醉医生共同关注的问题。

有人建议２英寸、１８Ｇ套管、配合薄壁的１８Ｇ穿刺针以减少颈动脉损伤机会的水平，但导管易从动脉壁穿孔处打折，招致不容易观察到搏动性动脉血流，从而分不清动脉内或是静脉置管，只有从导管抽取血液标本作血气阐发和连接换能器丈量血管内压力，才干更好地辩白动脉或静脉内置管［２５］，无疑，带导引钢丝的深静脉穿刺，年夜孔经穿刺针，小孔经薄壁穿刺针连接测压器均能提高深静脉穿刺胜利率，减少动脉内置管的产生率。

　　最近，多种超声导引深静脉穿刺技术应用光临床，其中一种把探头放到消毒术野连接到显示器，显示要穿刺的静脉和相毗邻动脉的实时二维超声图象［２６］，另一种已在手术室应用的顶尖超声设备能在穿刺前即刻提供穿刺静脉和相领动脉解剖图象，并在体表相应的解剖位置进行标注［２７］。

最后一种有声、无图象多普勒技术是基于静态脉血流声音的不合，提供实时的声音信号帮忙静脉穿刺［２８］。

可以预见，随着超声技术的运用，需穿到深静脉的穿刺针数减少，穿刺置管时间缩短，穿刺胜利率全面提高，并发症减少。

Ｄｅｎｙｓ［２９］等用二维实时超声图像导引技术行颈内静脉置管术９００余例，结果标明，所有病例颈内静脉置管术均胜利；

颈动脉穿刺产生率由体表标记定位法的８．３％降至１．７％，穿刺臂丛神经从１．７％降至０．４％，血肿从３．３％降至０．２％。

然而有证据标明［１１］［１２］，超声探头在穿刺点邻近的探查压迫深静脉为颈内静脉，影响深静脉充盈，反而招致穿刺困难。

也许超声导引的深静脉置管技术的最年夜用处在于，为那些体表标记不清楚的病人提供指导［２９］。

　　５几点建议 

　　综上所述，进行具体的深静脉置管术过程中，即在右颈内静脉穿刺及置管操纵中，为了提高右颈内静脉穿刺胜利率，减少并发症产生。

作者提出以下几点建议：

（１）在无菌或相对无菌的环境中，如手术室等进行深静脉穿刺。

（２）操纵者洗手，带无菌手套，穿戴口罩、帽子、隔离衣。

患者消毒规模从耳廓、锁骨以下，胸骨上凹至下颌部。

穿刺置管全过程坚持严格的无菌操纵。

（３）从穿刺前即开始连续生命体征监测，特别是心电监测，最好有专人监测，面罩或鼻导管继续吸氧。

（４）穿刺点的体表标记辩认在消毒铺无菌洞单前完成，忌边穿刺边辩认标记。

（５）７号针头连接空注射器试探性穿刺，可辅以瓦尔萨尔瓦手法，提高探查胜利率。

（６）从穿刺针进皮肤开始直到穿到静脉为止，最好都坚持左手食中指触摸颈动脉博动，对左撇子而言，穿刺前，穿刺中认准颈动脉博动位置很重要。

（７）对不配合或因病情原因不宁静的病人，最好用适当的镇静药，甚至在全麻插管后再行穿刺。

（８）放置Ｊ型导引钢丝时，密切关注置入深度及ＥＣＧ变更，进退过程中切忌暴力，以免造故意血管损伤。

1.签知情同意

2.准备物品

a、手套、消毒用品、5ml注射器、肝素化的生理盐水、利多卡因、肝素帽、敷贴、缝线、缝针、洞巾等b、专用的深静脉置管包

3步调⑴.病人取仰卧、头低位150，头后仰并略转向对侧，需要时肩部垫高；

⑵.定位后惯例消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉;

⑶.先用22G（7号）细针试穿，探明位置、标的目的和深度,边进针边回抽，并坚持一定的负压，进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺,进针办法和刚才一样,再次进入。

静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；

⑷.经穿刺针拔出导引钢丝，体外保存约40cm，退出穿刺针；

⑸