高血压模板1Word文档格式.docx

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婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

（2

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

3/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

1/□/□/□

暴露史

2化学品3毒物4射线

1/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

2确诊时间2009年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

1

外伤

1

输血

原因1时间/原因2时间

家族史

父亲

2/□/□/□/□/□

母亲

4/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

子女

1/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

疾病名称2

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

2

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

3

禽畜栏

1单设2室内3室外

全科诊疗记录

MEDICALRECORDOFGENERALPRACTICE

通州区县马驹桥镇社区卫生服务中心/站－医保编码通州区第二医院

建档号：

姓名：

白耀华性别：

男年龄：

76岁服务医生：

张慧娟服务时间：

2011.2.7

主观资料（S）：

主诉：

确诊高血压病2年。

现病史：

患者2年前医院门诊确诊为高血压。

最高时达150/90mmHg,自服药物治疗，血压控制维持在150/90mmHg左右。

自起病以来，偶有头晕、头痛，无视物不清，无双下肢浮肿，无肢体麻痹及无力。

既往史：

否认冠心病、糖尿病、结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

家族史：

否认家族中有遗传性疾病。

生活习惯：

无烟酒嗜好

饮食偏咸

客观检查（O）：

身高：

173cm；

体重：

75kg

体温：

36.4℃；

脉搏：

88次/分；

呼吸：

18次/分；

血压：

150/90mmHg

一般情况：

（包括——发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情）

发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，言语流利，查体合作。

皮肤粘膜：

口唇无紫绀，无潮红黄染、无蜘蛛痣、出血点。

淋巴结：

周身浅表淋巴结无肿大。

头颅：

眼：

结膜无充血巩膜无黄染角膜无云翳

瞳孔双侧瞳孔正大、等圆，对光反射灵敏。

耳：

正常

鼻：

口腔：

舌正常咽正常双侧扁桃体正常

颈部:

气管居中颈静脉无充盈

颈动脉搏动正常血管杂音无

甲状腺未见肿大

胸部：

胸廓对称

乳房对称，无畸形

肺双侧呼吸动度一致，语颤两侧均等，叩清音，肺肝浊音界于右锁骨中线、

腋中线、肩胛下线第6、8、10肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

心脏心前区无隆起，心尖搏动不明显，叩心界不大，心音强弱不等，心率88次/分，律不齐。

腹部：

腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未及，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

肛门、直肠及外生殖器：

正常

脊柱、四肢正常

神经系统：

生理反射双侧肱二、三头肌及膝跟腱反射（++）

病理反射双巴氏征（—）

脑膜刺激征阴性

评价（A）：

诊断：

1.高血压3级极高危组

鉴别诊断：

继发性高血压

存在的健康问题及问题程度及预后等

根据病史及客观检查诊断为高血压病3级极高危组．高血压的存在,对心血管系统有极强的危害性,高血压患者的心血管风险提高近2倍,,动脉粥样硬化的机会大大增加,如果不及时干预可导致全身大血管、微血管、神经、眼及心脑肾等多脏器的功能损害，故应加强综合治疗并定期监测.

计划（P）：

诊断计划：

进一步完善相关检查：

拍胸部X光片，查血、尿常规,肝、肾功能；

查眼底、心电图

治疗计划：

药物治疗：

辛伐他丁40毫克1/日

倍他乐克50毫克1/日

非药物治疗：

1合理膳食，减少每日钠盐、甜食及热量的摄入

2优化饮食结构，多吃蔬菜和水果，减少脂肪摄入

3维持目前体重

4加强体育锻炼，增加活动量及活动强度

5缓解心理压力，保持乐观心态

医生建议：

1）使患者充分认识高血压的危害性

2）高胆固醇饮食对高血压的副作用

3）强调精神紧张对高血压的影响,培养耐性控制激动急躁情绪,提高病人自我保健的意识

4）目前血压控制尚可,继续清淡饮食,减少钠盐摄入

5）坚持规律服用降压药

6）维持目前体重

7）对病人家属进行高血压知识的宣传，帮助患者正确对待疾病，积极配合治疗

8）已向患者发放健康处方

医生签字：

元绍敏

慢病随诊记录

77岁服务医生：

2012.3

确诊高血压病3年。

患者3年前医院门诊确诊为高血压。

9）使患者充分认识高血压的危害性

10）高胆固醇饮食对高血压的副作用

11）强调精神紧张对高血压的影响,培养耐性控制激动急躁情绪,提高病人自我保健的意识

12）目前血压控制尚可,继续清淡饮食,减少钠盐摄入

13）坚持规律服用降压药

14）维持目前体重

15）对病人家属进行高血压知识的宣传，帮助患者正确对待疾病，积极配合治疗

16）已向患者发放健康处方

健康体检表

体检日期

2012年3月25日

责任医生

张雷

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

1/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

况

体温

36.3℃

脉率

75次/分钟

呼吸频率

19次/分钟

血压

左侧

120/80mmHg

右侧

110/70mmHg

身高

173cm

体重

腰围

9cm

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

情感状态*

2粗筛阳性，老年人