不同诊断标准下早产儿支气管肺发育不良诊断及预后完整版.docx
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不同诊断标准下早产儿支气管肺发育不良诊断及预后完整版
不同诊断标准下早产儿支气管肺发育不良诊断及预后(完整版)
随着极低及超低出生体重儿存活率增加,支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)已成为早产儿呼吸系统最重要的合并症,严重者可并发肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH),影响远期呼吸功能、神经系统预后。
BPD的概念最早于1967年由Northway等[1]提出,随后其诊断标准几度变迁,目前广泛应用于临床研究的是2000年由美国国立儿童健康与人类发育研究所(NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD)制定的BPD诊断和分度标准(该标准发表于2001年,以下简称2001标准)[2]。
但近几年,随着存活早产儿人群特征的变化以及新的呼吸支持模式如高流量鼻导管吸氧的应用等使许多患儿的BPD无法用原来的诊断标准进行分度[3],这不利于给患儿提供个体化的精准治疗,也不利于多中心的流行病学研究。
因此越来越多的学者认为BPD定义有必要进行更新及完善。
2018年美国NICHD再次召开研讨会,修定了更为细化的BPD定义及分度标准(以下简称2018标准)框架[4]。
本研究回顾性分析了浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU)于2015—2018年收治的出生胎龄32周以下的中重度BPD患儿的临床特征及预后,旨在比较2001及2018两个标准对临床诊断及预后判断的影响。
对象和方法
一、对象
本研究系回顾性病例分析研究,已获浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审核批准(2019-IRB-066)。
纳入标准为:
(1)2015年1月至2018年12月NICU收治的出生胎龄<32周,存活>14d的早产儿;
(2)诊断符合2001标准的中重度BPD或14日龄至校正胎龄36周因肺实质性疾病和呼吸衰竭而死亡[2]。
排除标准:
(1)住院过程中家属放弃治疗者;
(2)存在复杂性先天性心脏病、致死性先天畸形患儿。
共157例早产儿纳入研究。
二、两个诊断标准
1.2001标准及分度
吸氧至少28d,对于出生胎龄<32周者,在校正胎龄36周或出院时进行评估;出生胎龄≥32周者生后56d或出院时评估:
不需吸氧者为轻度;需吸氧,吸入氧浓度(fractionofinspiredoxygen,FiO2)<0.30为中度;需吸氧,FiO2≥0.30或需正压通气者为重度。
2.2018标准及分度
出生胎龄<32周的早产儿,伴有影像学证实的持续性肺实质病变,校正胎龄36周时至少连续3d需要以下呼吸支持和FiO2才能维持氧饱和度0.90~0.95。
(1)Ⅰ度采用FiO2为0.21的经鼻持续气道正压通气(nasalcontinuouspositiveairwaypressure,NCPAP),无创间歇正压通气(noninvasiveintermittentpositivepressureventilation,NIPPV)和流量≥3L/min的鼻导管;FiO2为0.22~0.29的流量1~<3L/min的鼻导管或头罩吸氧;FiO2为0.22~0.70的流量<1L/min的鼻导管。
(2)Ⅱ度采用FiO2为0.21的有创间歇正压通气(intermittentpositivepressureventilation,IPPV);FiO2为0.22~0.29的NCPAP、NIPPV和流量≥3L/min的鼻导管;FiO2≥0.30的流量1~<3L/min的鼻导管或头罩吸氧;FiO2>0.70的流量<1L/min的鼻导管。
(3)Ⅲ度采用FiO2>0.21的有创IPPV;FiO2≥0.30的NCPAP、NIPPV和流量≥3L/min的鼻导管。
(4)ⅢA度因持续性肺实质疾病和呼吸衰竭而早期死亡(14日龄至校正胎龄36周内),排除因坏死性小肠结肠炎(necrotisingenterocolitis,NEC),重度脑室内出血(intraventricularhemorrhage,IVH),败血症等其他原因死亡者。
三、研究方法
回顾性查阅患儿住院病历,收集围生期、住院资料,并查阅随访门诊的随访资料。
(1)围生期指标包含患儿母亲羊水过少、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎膜早破、产前激素的应用、分娩方式。
(2)临床指标包含出生胎龄、出生体重、性别、Apgar评分;住院期间的原发疾病和并发症包含为小于胎龄儿(smallforgestationalageinfant,SGA),新生儿呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS),有血流动力学意义的动脉导管未闭(hemodynamicallysignificantpatentductusarteriosus,hsPDA),新生儿肺炎,败血症,NEC,IVH,宫外生长发育迟缓(extrauterinegrowthretardation,EUGR),PH;住院期间的呼吸治疗包含各种呼吸支持模式、参数及持续时间等。
(3)随访资料包含校正胎龄36周时的呼吸支持模式及FiO2、出院后是否家庭氧疗。
患儿出院后定期接受门诊随访至校正年龄18~24月龄,包括各项生长发育指标、神经行为评估以及各种并发症如PH,定期复查超声心动图监测肺动脉压力。
SGA、NRDS、NEC、IVH、EUGR、新生儿肺炎、败血症诊断参考《实用新生儿学》(第4版)[5]。
hsPDA定义为动脉导管直径>1.5mm,存在逆行降主动脉血流,左房/主动脉根部直径>1.4[6,7]。
PH定义为14日龄后因持续性肺部疾病或氧依赖基础上出现的肺动脉压持续增高,即肺动脉收缩压大于体循环收缩压的50%或心脏超声检查提示收缩末期室间隔位置比较平坦或凸向左心室[8]。
根据2018标准对研究对象重新分度[4]。
四、统计学处理
采用SPSS20.0软件进行统计分析。
正态分布的计量资料以±s表示,2组独立样本间比较采用t检验。
非正态分布计量资料以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用非参数检验法。
计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验。
P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般情况
157例患儿中男100例(63.7%)、女57例(36.3%),出生胎龄(28.0±1.5)周、出生体重(1080±240)g,死亡26例。
二、按不同标准分度
157例患儿按2001标准分为中度62例(39.5%,其中13例患儿校正胎龄36周时接受FiO2<0.30的高流量鼻导管吸氧),重度84例(53.5%),另有11例(7.0%)于校正胎龄36周前死亡。
按2018标准分为Ⅰ度51例(32.5%),Ⅱ度29例(18.5%),Ⅲ度66例(42.0%),ⅢA度11例(7.0%)。
三、不同标准下BPD患儿临床资料的比较
2018标准Ⅰ度与2001标准中度、2018标准Ⅱ度与2001标准中度、2018标准Ⅲ度与2001标准重度、2018标准Ⅲ及ⅢA度与2001标准重度比较,各项围生期指标差异均无统计学意义(P均>0.05,表1)。
除2018标准的Ⅱ度患儿高氧暴露(持续3d以上FiO2>0.60)比例明显大于2001标准的中度BPD患儿(χ2=4.459,P=0.035,表2)外,2018标准Ⅰ度与2001标准中度、2018标准Ⅱ度与2001标准中度、2018标准Ⅲ度与2001标准重度、2018标准Ⅲ及ⅢA度与2001标准重度BPD患儿比较,合并症发生率差异均无统计学意义(P均>0.05,表2)。
四、不同标准下BPD患儿的近期预后
2018标准的Ⅱ度患儿总用氧时间、正压通气、气管插管持续时间均明显长于2001标准的中度BPD患儿,差异均有统计学意义(Z=-2.995、-3.750、-2.073,P=0.003、0.000、0.038,表3)。
2018标准BPD的病死率为16.6%(26/157),2001标准中重度BPD病死率为10.3%(15/146)。
2018标准Ⅲ及ⅢA度患儿的病死率明显高于2001标准重度BPD组(χ2=5.357,P=0.021,表3)。
死亡的26例患儿中20例(76.9%)伴有PH。
讨论
随着围生医学和新生儿医学的发展,早产儿存活率明显提高,但BPD的发生率并没有下降,同时因极不成熟早产儿存活率升高,甚至还呈上升趋势。
2005—2014年Vermont-Oxford数据库以及近20年的NICHD新生儿研究网络的资料均支持这一结论[9,10]。
我国早产儿BPD的发生率也呈上升趋势,其中出生胎龄小于28周BPD的发生率从19.3%上升至51.7%[11,12]。
BPD的发生率及严重程度是早产儿众多临床试验的重要评价指标之一,是衡量不同医疗中心早产儿救治水平的重要标准,因此其定义和分度标准的准确性与一致性是保证研究质量的前提。
1967年Northway等[1]首次提出BPD时,主要描述NRDS早产儿在长时间机械通气和高浓度氧疗后出现的具有特征性胸X线片改变的慢性肺部疾病。
此后,BPD的定义及命名一直存在争议。
2001标准提出了以校正胎龄36周(出生胎龄<32周)或出生后56d(出生胎龄≥32周)时的氧浓度和呼吸支持模式为依据进行分度。
随后,该定义和分度标准被广泛用于临床研究,包括多中心流行病学研究。
但由于不同NICU中心早产儿的目标氧饱和度和临床给氧指征不统一,使校正胎龄36周的实际氧需求存在较大的差异,从而影响不同中心之间BPD的发生率[4]。
2003年,Walsh等[13]在此基础上提出了BPD的生理学定义,即校正胎龄36周进行"空气挑战测试",如空气吸入下维持经皮血氧饱和度>0.88的时间<60min,则定义为BPD。
该生理学定义使BPD诊断率下降10%,且不同中心之间的差异减小,Walsh等[14]认为该定义更适合不同中心之间关于BPD预后的比较。
随着NICU中救治的早产儿人群的逐渐变化和呼吸支持技术的不断更新,原有BPD定义已无法契合现今临床实践及研究的需要。
例如高流量鼻导管的应用已经使许多患儿的BPD程度无法用2001标准进行分类,或可能被错误地进行分类[3]。
本研究中有13例患儿校正胎龄36周时的呼吸支持为FiO2<0.30的高流量鼻导管吸氧,按2001标准,FiO2<0.30,将其归入中度BPD,然而高流量鼻导管可产生一定的压力[15],若将其视为正压通气,则可能被归入重度BPD,从而造成混乱。
另一方面,2001标准把校正胎龄36周时仍需≥0.30氧浓度的患儿无论是否接受有创机械通气都列入重度BPD,但事实上,这些患儿中疾病严重度的跨度很大,临床结局也大不一样。
另外,2001标准的BPD定义未纳入早期因呼吸系统疾病死亡的病例,而这部分患儿,正是最有可能发展为重度BPD的。
由于上述因素的存在,使得2001标准不再契合现今临床和研究的需求。
在这样的背景下,2018标准把新的无创辅助通气模式和不同氧浓度需求紧密联系在一起,拟定了更为细化的分度标准,同时把因为肺部疾病而早期死亡的病例单独列为一组,因此可以更精准地评估不同患儿的严重程度及预后。
根据2018标准,校正胎龄36周时患儿如果不用氧或正压通气,无论前期是否累计用氧>28d,都不诊断BPD。
基于此,本研究仅纳入了校正胎龄36周时需要用氧或正压通气的患儿,即2001标准下的中度和重度患儿。
不同BPD定义及分度的预后判断也不一致。
加拿大学者研究了不同校正胎龄的氧需求对远期肺部结局的影响,发现校正胎龄40周的氧需求或呼吸支持用于预测远期严重呼吸疾病及18~21月龄神经系统的预后效果最佳[16],但因大部分早产儿校正胎龄40周时已出
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