一肿瘤科病历书写要求_精品文档Word格式.doc

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否认肝火、结核、麻风等病接触史。

月经史15（4～5）50/（28～30），18岁结婚。

生一女，顺产。

　　父母均已病故。

丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史。

　　体格检查　体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。

发育正常。

营养中等，自动体位，神志清，检查合作。

全身皮肤无黄染，弹性好，无肝掌及血管蛛，皮下无出血点。

全身浅表淋巴结未触及，但左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×

1×

1cm，质硬，无触痛，无粘连、融合、边界清，表面欠光滑，可活动，头颅无畸形，无牵拉痛，外耳道无流脓。

鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

口唇口角正常，粘膜无溃疡无糜烂，无色素沉着。

牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓，齿全，龋蚀。

伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。

悬雍垂居中，扁桃体不肿大，咽无充血。

发音无嘶哑。

颈部对称，无颈静脉恕张及异常血管搏动。

甲状腺不肿大，无强结节细震颤。

无血管杂音，气管居中。

胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称。

语颤相称。

双肺叩无异常。

两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。

心浊音界大小正常。

心率80/min律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，其余各瓣音区未闻及杂音。

A2＞P2。

腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。

腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及。

肝上界在右锁骨中间线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。

肠鸣音正常。

外阴、肛门无异常。

脊柱、四肢无畸形，运动自如，无压痛及叩击痛，关节无红肿及功能障碍。

各生理反射存在，病理反射未引出。

　　外科情况 

左乳房略小于右乳房。

左乳房外上象限略隆起，该处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。

左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。

外上象限可触及5×

4×

cm之肿块，无触痛，表面不光滑。

界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。

双乳无红肿，无乳头溢液。

左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大的约1.5×

1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。

右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

　　检验及其他检查　血像WBC7×

109/L，N70%，L30%。

钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。

胸片及肝脏B超无异常发现。

最后诊断（1991-6-26）

初步诊断

1.乳癌（T2N1M0）左

1.左乳癌（T2N1M0）

2.龋病

3．足癣，双侧

3.足癣，双侧

　　　入院病历

姓名

张彩芬

工作单位职别

上海有色合金厂材料科退休工人

性别

女

住址

上海市新闸路628弄18号

年龄

53岁

入院日期

1991-6-26

婚否

已

病史采集日期

籍贯

江苏阜宁县

病史记录日期

民族

汉族

病情叙述者

本人

　　主诉　左侧乳房肿块5月。

　　现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。

曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：

“左乳外上象限肿块疑有恶变”；

B超提示：

“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。

要求手术治疗而收容入院。

自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

　　过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。

按时接种疫苗。

无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：

头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

　　呼吸系：

无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

　　循环系：

无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

　　消化系：

无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

　　血液系：

无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

　　泌尿生殖系：

无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

　　神经精神系：

无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

　　运动系：

无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：

无。

　　中毒及药物过敏史：

　　个人史　生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。

无食生鱼、生肉史。

参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

月经史：

15

4～5

50，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。

生育二女，顺产。

28～30

　　家族史父因胃癌于1968年病故。

母因“脑溢血于1976年逝世。

有二弟二妹，均健在。

女儿健在。

否认家庭遗传病史。

家庭中无类似疾病患者。

　　体格检验

　　一般状况体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。

身高16.2cm，体重67.5kg。

营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤 

全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。

无肝掌及血管蛛。

　　淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。

最大约1.5×

1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。

颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

　　头部

　　头颅：

无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。

轻度脱发。

　　眼部：

眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。

巩膜无黄染。

角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。

双侧瞳孔等大同圆。

对光反射敏感，调节反应正常。

晶状体有轻度混浊。

视力粗测正常。

　　耳部：

外耳道无分泌物，无疖肿。

耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。

乳突无压痛。

　　鼻部：

无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。

通气良好。

鼻窦无压痛。

　　口腔：

无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。

口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。

牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。

牙发育正常。

无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。

悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。

咽部无充血及滤泡。

咽反射存在，声音无嘶哑。

　　颈部：

对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。

甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

　　胸部

　　胸廓 

形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°

运动自如。

胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。

　　肺脏 

视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：

语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：

反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

听诊：

呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。

语音传导双侧相等。

　　心脏 

心前区无隆起，心尖搏动不明显。

心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

左右心界正常，如右表所示。

左锁骨中线距前距正中线10cm。

右（cm）

肋间

左（cm）

1.0

Ⅰ

2

1.0.

Ⅱ

3.5

1.5

Ⅳ

6

Ⅴ

8

　　听诊：

心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。

A2＞P2，未闻及心包摩擦音，

　　腹部 

呈肥胖体型，腹式呼吸存在。

无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

　　触诊：

全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

　　叩诊：

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，

肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

　　外阴及肛门 

外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节　，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

　　脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。

活动好。

四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。

两足趾间有皮肤鳞屑。

轻度糜烂。

　　神经系四肢运动及感觉正常。

膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

　　外科情况

　　视诊：

左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。

左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

　　触诊：

左乳外上象限可触及5×

4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。

与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。

双乳头压之无溢液。

左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。

最大的约1.5×

1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。

右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。

　　检验及其检查

　　血常规Hb116g/L,WBC9.3×

109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。

　　尿常规：

正常。

　　粪常规：

　　X线检查：

胸透及胸片见异常；

钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，

　　B超：

左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。

肝脏无占位性病变。

　　EKG：

大致正常。

　　小结

　　患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。

自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。

曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。

患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。

入院检查：

一般情况佳。

皮肤、巩膜无黄染。

心、肺、腹无异常发现。

右乳房无异常。

左乳略小于右乳，乳头偏向外上