局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识全文Word格式文档下载.docx
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如有甲状腺手术史,详细了解术前检查结果、手术范围、术后病理检查结果和并发症情况;
1311治疗情况,包括给药剂量、次数,甲状腺床吸碘情况,肺、骨、脑等远处是否存在转移和吸碘情况,治疗效果随访和评估;
内分泌治疗情况,如促甲状腺激素
(TSH)抑制程度、药物副反应、甲状腺球蛋白(Tg)及Tg抗体变化。
(2)专科体检:
颈部甲状腺肿块或转移淋巴结的体检非常重要,包括肿块及淋巴结部位、大小、数目、质地、边界、活动度、压痛及原有手术瘢痕的走向;
颈部是否过于细长或短胖,是否有气管造口。
1.1.2全身评估病人的一般情况,如心脏、肺、肝、肾功能状况;
是否存在高血压和糖尿病;
是否服用抗凝药物和抗血小板药物;
是否明显肥胖或营养不良;
精神心理状况是否良好,是否存在其他较重疾患。
病人及家属对疾病严重程度的认知和心理预期;
对诊治的积极性和依从性;
对手术并发症和不良后果的认可度;
对诊治的经济投入和人力护理投入。
1.2术前检查
1.2.1实验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、乙型肝炎、梅毒、艾滋病(HIV)、甲状腺功能全套检查以及Tg、Tg抗体、抗过氧化酶抗体、降钙素、甲状旁腺激素(PTH)、血钙等检测[4-5]。
1.2.2常规辅助检查心电图和胸部X线检查;
高危病人须完成24h
动态心电图、心脏超声、胸部CT、肺功能检查以及血气分析。
电子喉镜声带功能检查[6];
甲状腺及颈部淋巴结彩色多昔勒超声检查;
行颈部增强CT检查全面了解甲状腺、颈部淋巴结、气管、喉、食管、颈动脉、颈静脉、上纵隔等组织器官是否受侵。
常规完善肺、骨等部位影像学检查,初步了解全身转移情况。
怀疑病灶外侵喉、气管、食管或大血管时,行颈部增强MRI检查z其可提供更有价值的侵犯信息,便于术前了解是否需要联合器官切除和重建。
可疑气管腔内侵犯时,可行纤维支气管镜检查+活组织检查,进一步明确诊断和了解侵犯程度、范围,便于引导麻醉插管,或预判手术切除范围和规划重建方案。
气管狭窄或肿瘤侵犯引起严重呼吸困难,预计麻醉插管十分困难时,也可选择术前行气管支架置入,或麻醉前气管切开甚至股血管插管行体外膜肺氧合循环(ECMO)。
对于可疑食管侵犯,行食管造影或食管镜检查+活组织检查,了解食管侵犯程度和范围,既有利于排除颈段食管癌、下咽癌,更便于规划食管病灶切除重建方式。
对于怀疑全身转移的部分病例,或存在高侵袭性病理学分型如髓样癌、低分化癌或未分化癌,可行全身PET-CT检查、骨扫描以及远处转移器官的超声、CT、MRI检查。
如果明确颈动脉受侵考虑切除重建,术前可行脑血管及颈动脉血管造影(DSA)检查及同侧颈内动脉回流压测定,更精确判断大脑血循坏对侧代偿的情况。
1.2.3病理学检查建议行细针穿刺细胞学检查(fineneedleaspirationcytopathology,FNAC),甚至辅以基因检测,以明确病理学诊断[7]。
如考虑此诊断不准确特别是怀疑甲状腺恶性淋巴瘤或未分化癌时,宜行粗针穿刺组织学检查[8-9]。
1.2.4总体评估局部晚期甲状腺癌病人多数是由于就诊时间较晚,耽误了病情,少数病人是因为既往手术后残留或复发[10]。
宜总体评估肿瘤可切除性、手术策略、拟用术式、手术安全性、手术获益和风险、手术关键步骤、术中应急方案、术后并发症处理、术后辅助治疗和额外护理、手术和康复费用。
推荐1:
局部晚期甲状腺癌病人术前常规行颈部超声和颈胸部增强CT检查,必要时补充颈部增强MRI检查等。
(推荐等级A)
推荐2:
局部晚期甲状腺癌术前建议行FNAC或粗针穿刺组织学
检查明确病理学诊断,必要时行基因检测。
(推荐等级A)
2手术适应证与禁忌证
2.1手术适应证
(1)影像学高度怀疑甲状腺恶性肿瘤,原发或复
发,可伴有颈部淋巴结转移。
(2)FNAC诊断为甲状腺癌;
或颈部淋巴结细针穿刺(fineneedleaspirationzFNA)考虑甲状腺恶性肿瘤细胞,穿刺洗脱液Tg明显升高[9,11]。
(3)影像学检查或喉镜、气管镜、食管镜等检查发现肿瘤侵犯喉、气管、食道、大血管、上纵隔等周围重要组织。
2.2手术禁忌证
(1)合并严重心、月市、肝、肾、脑功能障碍。
(2)严重凝血功能障碍。
(3)全身情况差、预期寿命短,手术治疗无法延长病人生存期或提高生活质量。
(4)肿瘤分化程度很低或肿瘤侵犯严重或广泛、无法切除。
2.3多学科会诊局部晚期甲状腺癌手术范围较广,手术时间较长,手术创伤较大,手术、麻醉诱导、插管、拔管风险较高,甚至术中术后需要特殊处理,如气管切开或气管切除重建、喉切除、胸骨劈开、食管切除重建、大血管分离或切除重建、皮瓣转移或移植等,至少需要麻醉科会诊,预约术后重症监护(ICU),必要时需要请咽喉-头颈外科、血管外科、胸外科、整形外科会诊,讨论手术风险、最佳术式和应变方案。
极少数病人可考虑分期手术或重建。
也有硏究报道,对于特别严重的局部晚期甲状腺癌可行短期新辅助靶向治疗,缩小肿瘤,从不可切除变为可切除。
如有心血管系统疾病如严重高血压、放置心脏起搏器或心脏支架须请心内科会诊;
如合并严重糖尿病等其他疾病也需要请相应科室会诊,妥善处理。
术后1311治疗、内分泌抑制治疗、靶向治疗、夕卜放射治疗也应做相应的协调和计划。
2.4术前准备如伴有严重贫血,术前需要输血。
如病人服用阿司匹林、氯毗格雷等抗血小板药物,须停用时间>1周;
如服用华法林等抗凝药,术前换用低分子肝素7d。
术前1d停服沙坦类降压药改为其他类降压药,保证血压控制良好。
如存在肝功能不全,需要给予护肝治疗。
如营养不良,需要加强肠内或肠外营养。
如伴有肺部感染咳嗽,需首先控制肺部感染。
如术前估计术中可能发生失血较多情况,术前需要备血。
麻醉前或麻醉完成后留置胃管。
尽量准备相应规格的神经监测管和甲状旁腺保护措施,如纳米炭负显影技术和PTH试纸检测技术。
术前预防性应用抗生素,留置导尿管。
2.5手术资质主刀医师应具有丰富的甲状腺外科或头颈外科手术经验。
对于独立完成困难,或手术特别复杂如气管、食管、喉、大血管及纵隔等严重侵犯,>2个重要器官同时受累,或者有多次手术史的病例,需要进行MDT讨论,共同制定诊治方案,多科联合手术,以提高肿瘤R0切除率,更好地保护器官功能,降低手术风险和并发症发生率。
推荐3:
局部晚期甲状腺癌需要由经验丰富的高年资外科医师进行诊治。
建议MDT讨论,共同制定诊治方案及联合手术,以提高切除率,更好地保护器官功能,降低手术风险和并发症发生率。
(推荐等级B)
3手术治疗
在保证手术安全的前提下,尽可能完成R0切除,可明显延长生存期,降低复发率[12-13];
即使仅能达到R1切除(即仅显微镜下肿瘤残留),通过后续1311治疗或局部外放射,仍能获得良好的局部控制率;
对于重要组织或器官的重建,须慎重;
须严格控制手术并发症,如声音嘶哑、永久性甲状旁腺功能减退、术后大出血、创面感染、乳糜漏、窒息、食管痿、皮瓣坏死[14-16]。
局部晚期甲状腺癌的治疗应在根治肿瘤和提高生活质量间取得平衡,合理应用损伤控制和加速康复外科理念。
3.1喉返神经侵犯规范熟练地应用术中神经监测,有利于快速寻找、辨认、分离喉返神经,减少喉返神经暂时性损伤和永久性损伤[17-18](推荐等级A)。
单侧喉返神经受侵较为常见,如术前声带正常,尽量仔细剥离肿瘤(推荐等级B);
如术前声带麻痹,可切除受侵犯的喉返神经节段,缺损较短尽量行喉返神经端端吻合,缺损段较长且无法行端端吻合时,可以考虑行颈祥和喉返神经入喉端吻合,以改善术后生活质量
[19-21]。
对于双侧喉返神经受侵,尽可能保留一侧喉返神经解剖和功能完整[22-23]。
如果双侧喉返神经解剖或功能不完整,术毕须行气管切开。
行半喉切除或气管部分切除重建时,同样至少保护一侧喉返神经解剖和功能完整,有助于气管套管堵管和顺利拔除。
推荐4:
术中喉返神经监测有助于寻找、保护、判断神经功能状态以及术中决策。
分离喉返神经时,需要了解术前双侧声带功能和肿瘤侵犯程度。
争取至少保护一侧喉返神经功能完好,以避免气管切开,在局部晚期甲状腺癌手术中非常重要。
3.2甲状旁腺功能保护局部晚期甲状腺癌手术往往需要切除双侧甲状腺+行单侧或双侧中央区淋巴结清扫,术后容易并发暂时性甚至永久性甲状旁腺功能减退。
须认真寻找分辨保护上、下位甲状旁腺及其血运,尤其是单侧或双侧中央区淋巴结明显转移,或肿瘤明显增大、外侵、伴发严重桥本甲状腺炎,或前次手术可能已经损伤甲状旁腺功能的病人[24]。
精细化操作,高度警惕,合理使用纳米炭负显影技术、PTH试纸检测技术等,及时移植意外切除或血运不佳的甲状旁腺,均是明显减少永久性甲状旁腺功能减退的有力措施。
由于上位甲状旁腺相对固定,其周围不容易发生淋巴结转移,尽可能辨认后原位保留上位甲状旁腺及其血管蒂和周围脂肪垫[25]。
术后密切监测血钙和PTH,适当静脉注射或口服补钙、活性维生素D。
推荐5:
除非明确肿瘤侵犯,否则应尽量原位可靠保护上位甲状旁腺及血供;
对于下位甲状旁腺,应注意仔细分辨和原位保护,如不慎切除和血供不佳,应尽快移植。
(推荐等级B)
3.3气管侵犯的处理颈段气管被甲状腺两叶和峡部覆盖呈型环绕,是局部晚期甲状腺癌容易侵犯的部位,一旦侵犯,可引起呼吸困难,手术切除是惟一治愈的手段[26]。
(1)仅侵犯气管外膜,可局部削除。
(2)侵犯气管壁软骨环和软骨环之间纤维组织,或达到黏膜层甚至气管腔内,需要局限全层切除气管壁。
术中切缘距离肿瘤至少0.5cm,须对切缘行术中冰冻切片病理学检查证实阴性。
通常,侵犯气管切除后缺损不大,重建方式有两种:
①气管袖状切除后端端吻合。
袖状切除长度一般不宜>2.5cm,切除长度较长时,喉部或胸段气管适当松解,以减少吻合口张力。
术毕常规将下颌皮肤间断牵引缝合到胸部,术后使头颈弯曲,并佩戴颈托。
如果喉返神经保护良好,一般不行气管切开造口。
②窗式切除后胸锁乳突肌锁骨膜瓣转移缝合,多需要另外行气管造口。
一般用于缺损长度较长无法行袖状切除,而宽度一般V气管环周的1/2。
③偶尔碰到极少范围侵犯,可以局限切除,局部拉拢缝合[27]o(3)广泛侵犯,切除后缺损较大者采用:
①游离复合自体组织瓣修复等技术进行缺损修补。
②直接行喉旷置和远端气管造口术,以待二期重建(如局部皮肤转瓣修复)。
(4)对确实无法切除、有窒息或明显咯血症状时,可行气管支架置入、气管切开造口等。
手术后应评估气道通畅情况及吻合口是否满意。
一般待拔除气管插管后再由监护病房转回,尽量避
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