神经外科护理常规精制知识.docx
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神经外科护理常规精制知识
神经外科护理常规
一、神经外科一般护理常规
观察要点
1.病情观察:
观察病人神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化,并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。
2.体位:
翻身及搬动病人时应避免动作粗暴,头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。
急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。
3.饮食护理:
根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,以增加机体抵抗力。
4.安全护理:
根据病情取合适卧位,保持呼吸道通畅。
昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。
5.急救护理:
急诊及病危做好急救准备,迅速建立静脉通路,备好气管切开用物、吸引装置、氧气等,以便随时进行抢救。
6.尿潴留、尿失禁者可留置尿管,按保留导尿护理常规。
7.药物护理:
按时使用抗生素及脱水剂,颅内高压者,输液速度宜慢,使用脱水剂时速度宜快,并观察用药后反应.
8.气管切开者按气切护理常规。
9.昏迷者按昏迷护理常规。
术前护理
1.按外科手术前护理(颅高压者禁忌灌肠)。
2.心理护理:
消除病人对手术的顾虑和恐惧,树立对手术治疗的信心。
3.手术前晚保持良好的睡眠,必要时按医嘱给予适当镇静剂。
4.做好术前各项常规准备及备血。
5.手术前若病人发生异常情况,如女性病人月经来潮,体温异常(超过37.50)及时与医师联系。
6.病人送至手术室时应将病历、CT、MRI等摄片单以及术前用药与手术室护士交接。
7.手术区皮肤准备范围:
开颅手术:
术晨剃去全部的头发,洗净头部后予无痛碘消毒并戴上一次性消毒帽。
颈椎:
全后颈部至双肩水平的皮肤。
胸腰:
超过病变上、下各5个椎体。
腰骶:
病变腰椎以上5个椎体至坐骨结节处。
备皮程序与基本外科备皮程序相同。
术后护理
1.术后交接:
病人回病房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。
2.病情观察:
观察神志瞳孔变化,监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。
3.饮食:
清醒者术后第1日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。
昏迷者可鼻饲。
后颅窝手术者应在医务人员指导下且第一次需在医务人员指导下,无呛咳时方可进食。
4.体位:
头部手术后,清醒者床头可抬高15~300,如血压低于90/60mmHg予床头放平。
昏迷病人取侧卧位。
脊柱手术搬动病人或更换体位时,保持头、颈、躯干直线状态,应轻缓,稳妥轴式翻动,防止脊柱扭曲;桥小脑角肿瘤手术后,应防止脑干突然移位,24小时内保持健侧卧位。
5.安全护理:
保持呼吸道通畅,有分泌物时及时清除,如有发生窒息可能时,应准备气管切开用物,及时通知医师。
解除躁动因素并解释,适当应用约束带固定,防止跌伤等意外。
6.引流管护理:
观察伤口渗出及引流液情况,妥善固定引流管及引流袋。
如伤口敷料被渗透时应予更换,渗出过多应及时汇报医师。
7.躁动不安或昏迷者,按昏迷护理常规。
8.急救护理:
出现脑疝等突然变化时,除立即通知医师外需做好如下急救准备:
(1)做好输液及输血准备,备血,急症术前准备等。
(2)立即快速静滴20%甘露醇。
(3)准备好抢救用药。
(4)准备好气管插管用物及加压呼吸面罩。
(5)必要时准备好床边急救的脑室穿刺用物。
9.亚低温治疗者按亚低温护理常规。
10.脑室外引流者按脑室外引流护理常规。
11.蛛网膜下腔引流者按蛛网膜下腔引流护理常规。
12.去骨瓣减压者术后需密切观察骨窗压力,发现异常及时汇报,并注意骨窗创面的保护,防止意外。
二、神经外科专科护理
颅内动脉瘤病人护理
观察要点
1.观察头痛部位、性质,颅内压增高症状。
2.发病两周内观察脑缺血及脑动脉痉挛症状,如偏瘫、失语、精神症状、意识变化等。
3.DSA检查术后有无相关并发症,如出血、栓塞及意识障碍是否加重。
4.观察有无诱发出血相关因素。
5.发病两周后观察有无脑积水症状、头痛、意识变化等。
护理措施
术前护理
1.按神经外科术前一般护理常规。
2.病情观察:
要点同上,并密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型,遵医嘱给予抗癫痫药。
3.预防再出血护理:
绝对卧床休息,创造安静、舒适病室环境,避免各种不良刺激,如用力咳嗽、排便、情绪过分激动等,并告知目的及重要性,按医嘱使用镇静剂及缓泻剂。
4.心理护理,保持情绪稳定。
5.辅助检查护理:
(1)DSA检查的方法、目的及重要性及术后注意事项,穿刺处沙袋压迫1~2小时,患侧肢体制动12小时,防穿刺处伤口渗血。
(2)观察DSA检查术后局部伤口敷料情况,患侧足背皮肤温度,及末梢血运情况。
术后护理
1.按神经外科术后一般护理常规。
2.病情观察:
(1)严密观察神志、瞳孔、生命体征变化,对无颅内高压者控制血压高于基础血压10~20mmHg。
(2)注意观察行脑动脉栓塞治疗术后有无脑缺血症状,及行肝素化后病人出血情况。
3、药物护理:
使用扩血管药物时,如尼莫通、佩尔、20%硫酸镁等需静脉注射微泵控制,注意观察病人有无低血压头晕、意识改变等脑缺血症状,异常时及时通知医生。
4、引流管护理:
行蛛网膜下腔持续引流者按蛛网膜下腔引流护理常规。
5、昏迷者按昏迷护理常规。
健康教育
1、保持大小便通畅,便秘者可适当使用缓泻剂。
多食粗纤维食物,切忌用力过猛,避免再次出血。
2、绝对卧床休息,避免各种不良刺激,保持情绪稳定。
3、注意保暖,预防感冒及上呼吸道感染,避免剧烈咳嗽。
4、有高血压病史者应按时服降压药,使血压维持稳定水平。
5、遵医嘱按时服抗癫痫药,不得擅自停药,出院后一个月门诊随访。
6、颅脑术后去骨瓣者,注意局部伤口保护,以防意外,出院后3~6个月来院行颅骨修补术。
7、有肢体语言功能障碍及长期卧床者,加强皮肤护理及肢体、语言功能训练。
颅内动静脉畸形病人护理
观察要点
1、头痛部位、性质及程度,及颅内压增高症状。
2、癫痫发作的先兆、类型及持续时间。
3、有无神经功能障碍症状,如偏瘫、失语、精神症状等。
4、有无诱发出血的因素。
5、DSA检查术后有无相关并发症,如出血、栓塞等。
护理措施
术前护理同颅内动脉瘤
术后护理
1、按神经外科术后一般护理常规。
2、严密监测神志、瞳孔、生命体征的变化,及时发现再出血体征。
3、有癫痫发作病人,注意观察癫痫发作的先兆、类型、持续时间,发作时应保护病人,防止意外损伤,遵医嘱使用抗癫痫药。
4、昏迷者按昏迷护理常规。
健康教育同颅内动脉瘤
高血压脑出血病人护理
观察要点
1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。
2、有无神经系统功能障碍症状,如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。
3、其他重要脏器功能情况,如心、肾功能。
护理措施
术前护理.
1、按神经外科术前护理常规。
2、病情观察:
严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化,遵医嘱正确使用降血压药,有异常及时通知医生。
3、预防再出血护理:
保持病室安静、舒适、限制探视,绝对卧床休息,避免情绪激动、排便用力、剧烈咳嗽等,防止血压升高再次引起脑出血量增多。
4、体位:
予平卧位,头偏向一侧,抬高床头300,避免头部大幅度翻动。
5、安全护理:
躁动不安者,予适当约束,防止意外损伤;保持呼吸道通畅,及时清除气道分泌物,予氧气吸入,防止窒息。
术后护理
1、按神经外科手术后护理常规。
2、预防再出血护理:
根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适血压水平,控制高血压,预防再出血。
3、并发症护理
(1)再出血:
多发生在术后24~48小时,应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等,注意有无颅内压增高症状,控制血压在稳定水平,保持大便通畅,避免引起颅内压增高活动。
(2)感染:
保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。
(3)中枢性高热:
多见于术后12~48小时,体温达400以上,常伴有自主神经功能紊乱症状,如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等,需及时采用物理降温或亚低温治疗,并按高热及亚低温治疗护理。
(4)癫痫发作:
多发生于术后2~4天脑水肿高峰期,术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作,癫痫发作时按癫痫护理常规。
4、营养:
加强营养,增强抵抗力,给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食,吞咽功能障碍者,给予鼻饲饮食。
5、昏迷者按昏迷护理常规。
健康教育
1、注意气候变化,规律按时服降压药,定期测血压,切忌血压忽高忽低,控制血压在适当水平。
2、保持心态平衡,控制不良情绪,避免情绪波动。
3、按时服抗癫痫药,定期查肝功能。
4、去骨瓣者,注意局部保护,出院后3~6个月可行颅骨修补术。
5、禁忌吸烟。
6、加强功能锻炼,生命体征平稳后应早期开始康复锻炼,包括肢体被动及主动活动,语言能力及记忆力练习,配合针灸、理疗,最大程度地恢复自理能力。
7、教会病人及家属自我护理方法,对大小便失禁、长期卧床者,注意皮肤护理,预防压疮。
8、门诊定期复查。
幕上疾病病人护理
术前护理
观察要点
1、颅内压增高的观察:
幕上脑肿瘤的病人早期颅内压增高症状不明显,因此病人入院后要严密观察颅内压增高情况。
若病人出现发作性剧烈头痛,伴有喷射性呕吐、视力模糊时,要立即通知医生处理,警惕脑疝的发生。
2、生命体征的观察:
当颅内压增高,出现严重脑受压时,早期表现脉搏慢而有力、呼吸深慢、血压升高等,是发生脑疝的前驱症状。
在护理病人过程中,要严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化,并详细记录,及时发现,及时处理。
3、意识状态:
由于肿瘤的压迫,部分病人可出现昏迷、嗜睡、反应迟钝或精神异常。
要通过与病人接触、对话、呼唤、压痛刺激或角膜反射等,了解其病情进展情况及意识变化。
4、视力、神经系统和内分泌系统的观察:
由于肿瘤生长部位与其邻近的神经组织受压迫,侵犯而产生功能缺损表现,如视力下降、肢体抽搐、偏瘫、幻觉、失语、闭经等,若出现上述症状,应及时通知医生并协助医生做好各种检查。
5、癫痫:
发作时间,发作过程,,持续时间;抽搐开始部位;抽搐后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁等。
护理措施
1、心理护理:
有针对性地做好病人的心理护理,消除病人对手术的紧张、恐惧心理,帮助其树立战胜疾病的信心。
(1)主动、详细地介绍病区情况及生活制度等,使病人尽快熟悉环境,进入病人角色。
(2)告知病人相关知识,使病人清楚的知道自己应如何配合医生、护士进行治疗及康复,对术中、术后可能出现的情况有充分的心理准备,遇到问题时可以采取积极、有效的应对措施。
2、饮食护理:
给予营养丰富、易消化的食物。
对营养不良、脱水、贫血、低蛋白血症等情况的病人,遵医嘱术前适当补液、输血,为病人创造良好的手术条件。
3、呼吸道管理:
对吸烟病人劝其戒烟,以减少对呼吸道的刺激。
注意保暖预防感冒。
术后护理
观察要点
1、生命体征
(1)若病人意识由清醒转入昏迷,瞳孔双侧不等大,对侧肢体瘫痪,血压升高,脉搏和呼吸减慢等,应立即通知医师,并做好抢救准备。
(2)体温﹥37.50者及时给予降温处理。
如术后3~5天发热,注意伤口、肺部及泌尿系统有无感染,以区别中枢性高热和感染性高热,有利于对症处理。
(3)密切注意呼吸频率,呼吸幅度和节律的变化。
2、伤口情况
(1)术后应严密观察伤口渗血、渗液情况,若引流液为鲜红,粘稠要怀疑有活动性出血;若引流液为粉红色呈水样液,应高度怀疑为脑脊液漏。
(2)观察骨窗压力(用触之如唇、如鼻、如额等描写)。
3、肢体活动情况:
肿瘤位于矢状窦旁、中部、额顶部者,应注意病人肢体活动情况。
4、头痛的性质,程度和持续时间。
5、失语:
种类、程度(尤其是大脑凸面肿瘤受压明显者)。
6、精神症状。
7、癫痫:
发作过程,发作时间,持续时间,抽搐开始部位,抽搐后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁等。
护理措施
1、体位:
全麻未清醒前平卧,头转向健侧。
清醒后血压平稳者头部抬高30度左右。
躁动不安
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