产科质量管理办法.doc

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产科质量管理办法（试行）

第一章  总则

   第一条 为进一步加强医疗保健机构产科质量管理，保障妇女儿童健康，促进妇幼卫生事业发展，降低孕产妇死亡率、婴儿死亡率和出生缺陷发生率，依据《母婴保健法》及《安徽省〈母婴保健法〉实施办法》，结合我区实际，制定本办法。

   第二条 坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，以救死扶伤，防病治病，为妇女儿童健康服务为原则，以“母亲安全，儿童优先”为行为准则。

   第三条 依法管理和规范产科服务，提高全区产科质量，使产科建设与服务达到相应等级医院要求。

第二章 组织管理

   第四条 建立区、镇产科质量管理组织机构，区卫生局设立产科质量管理中心，中心办公室设在区妇幼保健站。

   产科质量管理中心由区卫生局、妇幼保健站和医疗保健机构的妇产科、儿科、内科、外科、院感科、妇女保健、儿童保健等有关专家或学科带头人组成。

   第五条 产科质量管理中心，负责产科质量管理的日常工作。

   1、研究制定辖区内产科发展规划、实施计划、产科质量控制方案;监督检查产科质量管理办法的实施;

   2、协调辖区产科工作关系，协助解决产科工作中的矛盾和问题;

   3、组织、协调产科质量管理中心专家下基层指导工作;

   4、定期组织召开辖区内孕产妇死亡、五岁以下童死亡评审会，并针对存在问题提出干预措施;

   5、建立产科质量监测与评价体系，定期开展产科建设监督及质量监测与评价;

6、监督执行上级制定的产科建设标准规范、工作制度、人员职责、抢救程序、产科登记与产科病历规范等;

   7、建立并组织召开产科主任例会;

   8、定期开展妇产科人员培训工作，提高产科急救能力;

   9、建立产科质量报表质控方案，及时收集、汇总、分析、反馈产科质量信息，为政府决策提供依据;

   10、提出辖区内产科质量奖罚意见。

   第六条 在批准开展助产业务的医疗保健机构设立产科质量管理小组，由院长、分管院长、妇产科主任、儿科主任、妇产科护士长、妇保医生、儿科医生组成，负责本单位产科质量的监督检查和管理。

   第七条 设立各级产科急救组织，畅通孕产妇、新生儿抢救绿色通道。

务必做到制度健全、管理规范、抢救设备完好、通讯畅通，标识统一，标志醒目，实行24小时值班制，有呼必应。

第三章 质量管理

   第八条 凡从事产科技术服务的医疗保健机构要严格执行产科各种制度，包括产科工作、爱婴医院工作、孕产妇系统管理及新生儿疾病筛查等工作制度。

   第九条 产科医疗、护理、助产和保健等各级各类人员要认真履行职责，爱岗敬业。

   第十条 认真执行有关技术操作常规和抢救工作常规。

   第十一条 按规范如实填写安徽省卫生厅下发的《安徽省出生医学登记表》。

   第十二条 严格执行产儿科医生双查房制度，坚持儿科医生到产房、手术室进行高危产、剖宫产监护。

   第十三条 严格掌握剖宫产指征，努力降低剖宫产率。

   第十四条 使用统一的产科病历，规范使用产程图，严密观察产程，防止第二产程延长，杜绝滞产。

   第十五条 按照产科建设标准，加强产科建设，产科服务功能和任务相匹配。

各医疗保健机构在医院基本建设中，每年要有一定的资金用于产科建设。

   第十六条 严格执行孕产妇三级转诊分级分娩制度。

村级应做好孕妇摸底工作，动员服务对象参加早孕建卡。

一级医疗保健机构（具有助产资质）要做好高危孕产妇的初筛、转诊及平产的接产工作;二级以上医疗机构要做好高危孕产妇的监护和抢救工作。

   第十七条 逐步建立全区产科信息网络系统和产科信息报表制度，并纳入妇幼卫生信息系统管理，做好产科及相关原始资料的收集、整理和统计分析。

第四章 管理措施

   第十八条 建立产科执业许可制度。

凡未取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证）的单位和个人，一律不得开展产科工作和从事接产业务。

   第十九条 实行孕产妇死亡一票否决制。

凡发生孕产妇死亡的单位取消当年评先评优资格。

   第二十条 实行产科首诊和首呼负责制。

乡镇卫生院接诊的重危孕产妇在呼叫绿色通道的同时，应及时组织安全转送，绿色通道专家实行首呼负责制，接到呼救后，立即组织人员、抢救用品，在最短的时间内赶赴现场抢救，不得以任何理由推诿。

   第二十一条 实行产科质量管理问责制，推行助产机构母婴安全领导负责制。

各级助产机构主要领导对母婴安全负总责，分管领导为主要责任人，产科主任是直接责任人。

发生孕产妇死亡事件的，要追究助产机构主要领导、分管领导和产科主任的质量管理责任。

   第二十二条 产科绿色通道组织负责产科抢救工作。

   第二十三条 建立孕产妇、五岁以下儿童死亡评审制度，对死亡的孕产妇、五岁以下儿童逐例进行讨论、评审，分析死亡原因，针对死因拟定干预措施并实施，报请卫生局发布施行。

   第二十四条 区产科质控中心每年组织开展产科知识技能培训，产科人员参培率达100%，继续教育达标率达85%以上，各医疗保健机构要制订培训计划，定期或不定期对产科人员进行长短期培训，包括送出去进修。

   第二十五条 建立产科急救网络，认真执行产科绿色通道工作制度，保障产科安全。

第五章 监督管理

   第二十六条 建立本辖区产科质控方案，定期对产科质量进行监督检查和评价。

区妇幼保健站组织定期到各助产技术服务机构进行质控，并将产科质量管理的效果作为单位综合考核和专项技术换证验收的内容。

   第二十七条 医疗机构要将产科质量管理纳入院内质量控制，督促产科完善和落实质控制度，形成长效管理机制。

针对质量控制中发现的问题，要及时研究分析，加以改正。

   第二十八条 产科质量管理中心负责辖区产科质量的监督与评价以及对下一级产科质量管理工作的指导。

第六章 附则

   第二十九条 本办法中有关产科质量管理的技术标准、规范和措施等业务技术要求，由区产科质量管理中心按照有关规定制定下发。

   第三十条 本办法适用于辖区内一切从事产科诊疗、助产业务的各级各类医疗保健机构。

   第三十一条 本办法由区卫生局负责解释，自发布之日起施行。

产科质量控制方案（试行）

   实行产科质量控制是保证母婴安全的重要环节，为降低我区孕产妇和婴儿死亡率，保障母婴安全，根据中华人民共和国《母婴保健法》及《助产技术服务基本标准》精神，结合我区实际，制订本方案。

一、质控评估内容

（一）产科建设标准

   依据《助产技术服务基本标准》进行产科建设达标考核。

（二）产科工作制度

   各助产医疗保健机构要按照产科规范化建设标准，制定相应的产科制度，包括产科管理制度、产科工作制度等，要求制度完善并成册，重点制度上墙，并严格执行。

通过查阅病历记录、了解日常工作运行状况、现场访谈医师等方式，掌握各项制度落实及执行情况。

   （三）产科工作人员职责

   各助产医疗机构要制定本单位产科各级工作人员职责并认真履行，包括产科主任职责、产科主任（副主任）医师职责。

重点检查各级各类人员是否明确各自的职责并认真履行。

   （四）产科技术水平

   严格执行母婴保健技术服务许可制度及准入制度。

机构取得《母婴保健技术服务执业许可证》，业务人员取得《母婴保健技术考核合格证》，人员准入率100%。

能掌握助产、产科危重病人的监护、处理、胎儿疾病的诊断及监护、终止妊娠、新生儿疾病筛查、新生儿窒息复苏等产科技术，并达到相应的技术水平要求。

   各级助产医疗保健机构要加强人员业务能力的培训，不断更新知识与技能，提高产科工作人员业务素质。

每年选派人员到上一级医疗机构进修学习、组织人员业务培训。

   （五）管理程序加强孕产妇系统管理，进一步完善产科抢救组织及孕产妇及新生儿抢救绿色通道，加强医院产科急救中心建设。

严格执行孕产妇三级转诊分级分娩制度，村级应做好孕妇摸底宣教，动员早孕建卡工作；一级医疗机构具备助产资质的单位要认真做好高危孕产妇的初筛、转诊及平产的接产工作;市级以上医疗保健单位要做好高危孕产妇的监护和抢救工作。

   （六）产科登记

建立产科基础信息登记制度，完善健全产科门诊登记、高危妊娠门诊登记等登记册，定期进行数据统计分析，针对存在问题制定相应干预措施。

   （七）产科质量网络化管理及新生儿疾病筛查工作。

要健全区、镇、村信息网络，进一步加强信息网络管理，通过信息的收集、汇总、分析、上报、反馈，掌握辖区内产科工作现状，针对性制定干预措施，不断提高产科工作质量。

配备专人进行产科质量报表管理，实现全区产科信息计算机网络化管理全覆盖。

   各级助产医疗保健机构要积极开展新生儿疾病筛查工作，严格按程序规范运行，确保筛查率达标。

二、质控标准

   质控考核项目参照《蜀山区助产技术服务评估标准》进行产科建设达标考核。

总分100分，一级医疗机构80分为合格，二级医疗机构85分为合格。

   各项综合指标如下:

   1、母婴保健专项技术服务机构准入率100%

   2、母婴保健专项技术服务人员准入率100%

   3、产科医护人员“三基三严”考核合格率100%

   4、产科基础服务设施设备合格率100%

   5、新生儿窒息复苏技术培训率100%

   6、孕产妇保健管理率100%

   7、高危孕妇专案管理率100%

   8、孕妇产前两种疾病检查率≥80%

   9、孕产妇艾滋病抗体检测率≥80%

   10、产科抢救药品配备率≥98%

   11、产科抢救药品合格率100%

   12、急救物品完好率100％

   13、常规器械消毒灭菌合格率100％

   14、孕产妇住院分娩率100%

   15、高危孕产妇住院分娩率100%

   16、住院期间纯母乳喂养率≥95%

   17、院内母乳代用品推销为0

   18、新生儿疾病筛查率≥95%以上。

   19、入出院院诊断符合率≥95%

   20、手术前后诊断符合率≥95%。

   21、清洁手术切口感染率≤0.5%.

   22、重危病人抢救成功率≥88%.

   23、院内子痈发生率为0

   24、孕产妇死亡率为0。

   25、新生儿死亡率<5‰

   26、新生儿破伤风率0

   27、出生缺陷报告率≥95％、出生缺陷发生率8‰；

   28、正常新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种率100％．

   29、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥95％。

   30、产科质量报表考核>95分

    31、儿童生后建册率100%

   32、产妇综合满意度≥90%

三、质控方法

   质控采取听汇报、查阅资料、现场查看、理论考核、急救演练、相关人员访谈等方式进行。

四、质控措施

   1、建立各级产科质量管理控制体系，实行产科质量管理问责制。

   2、明确各级职责。

产科质量控制中心完成产科质量管理质控工作，加强对辖区内产科质量的督导检查，组织开展辖区内产科质量检查评估工作;对辖区内助产机构的执业资格、人员配备、产科技术等方面进行监督检查;各单位要成立院内质量控制小组，定期开展质量自查、评估活动，不断改进和提高产科服务质量。

   3、质控要求:

凡机构执业许可、人员执业准入存在问题的取消其助产资格;产科基础设施不完备、产科建设标准不达标、新生儿窒息复苏技术未推广与使用、“三基三严”考核