程序文件模板Word文档格式.docx
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文件名称
页数
NCJW-CX-01
文件控制程序
2
NCJW-CX-02
质量记录控制程序
3
NCJW-CX-03
部沟通控制程序
4
NCJW-CX-04
管理评审控制程序
5
NCJW-CX-05
人力资源管理控制程序
6
NCJW-CX-06
设备、器械管理控制程序
7
NCJW-CX-07
工作环境管理控制程序
8
NCJW-CX-08
合同评审管理控制程序
9
NCJW-CX-09
医患沟通控制程序
10
NCJW-CX-10
医疗纠纷控制程序
11
NCJW-CX-11
采购控制程序
12
NCJW-CX-12
门诊诊疗服务控制程序
13
NCJW-CX-13
急诊诊疗服务控制程序
14
NCJW-CX-14
住院诊疗控制程序
15
NCJW-CX-15
手术麻醉管理控制程序
16
NCJW-CX-16
医疗会诊管理控制程序
17
NCJW-CX-17
医技科室管理控制程序
18
NCJW-CX-18
医院感染控制程序
19
NCJW-CX-19
标识和可追溯性控制程序
20
NCJW-CX-20
临床护理服务控制程序
21
NCJW-CX-21
异常情况紧急处理程序
22
NCJW-CX-22
医疗计量器具管理程序
23
NCJW-CX-23
医疗设计控制程序
24
NCJW-CX-24
患者提供财产控制程序
25
NCJW-CX-25
患者满意度调查评估程序
26
NCJW-CX-26
部审核控制程序
27
NCJW-CX-27
数据分析控制程序
28
NCJW-CX-28
纠正和预防措施控制程序
29
NCJW-CX-29
医疗服务质量检查控制程序
30
NCJW-CX-30
不合格医疗服务控制程序
31
32
33
34
35
36
文件控制程序
第页共页
1.目的
对质量体系各类文件及外来文件进行控制,确保文件的有效性和统一性。
2.围
本程序适用于质量体系文件、外来文件和部文件的控制。
3.定义
外来文件——包括上级和地方主管部门下发的各种文件尤其是与医院质量体系运行有关的各种文件、标准、要求等。
部文件——医院部各科室/部门制定的文件、规定、标准、规等(党、政管理文件)。
受控文件——有明确的审批规定与标识,有规的文件管理程序,不能被随意更改、借阅与抄读的文件。
质量体系文件均为受控文件。
非受控文件——容与质量管理体系运行无关的文件。
4.职责
4.1质量手册和程序文件由质管办负责组织编写和更新。
4.2程序文件由质管办组织相关职能部门审核。
4.3各科室/部门负责人负责编写与本科室相关的作业指导文件及记录表格。
4.4院长批准质量手册、分管副院长批准程序文件、分管副院长批准作业指导文件。
4.5质管办负责质量管理体系文件、资料的接收、收集、分类编号、整理、登记、存档、保管、发放、更改和作废的控制。
4.6医院各科室/部门应指定专人负责对本部门所使用文件进行管理。
4.7医务科负责收集有关医疗、医技方面的外来文件;
护理部负责收集有
关护理方面的外来文件;
各职能部门负责收集本部门相关的外来文件。
院办负责外来文件的登记、归档、保管。
5.程序
5.1质量体系文件的控制
5.1.1质量体系文件的种类
5.1.1.1质量手册
5.1.1.2程序文件
5.1.1.3作业指导文件(部门组织结构图、质量目标、岗位职责、工作制度、作业指导书、操作规)
5.1.1.4质量记录(行政管理记录、医疗记录、护理记录、药学记录、后勤记录)
5.1.2质量体系文件的编写和审批
5.1.2.1质量手册由质管办负责组织编写、修改,分管副院长审核,院长批准。
5.1.2.2程序文件由质管办统一管理,质管办负责组织编制、修订,并组织相关职能部门负责人审核,分管副院长批准。
作业指导文件及记录表格由各科室/部门负责人组织编制,主管部门领导审核,分管副院长批准。
5.1.2.3质量管理体系文件的编制、审核、批准权具体按下表执行:
文件名称
编制部门
审核人
质量手册
质管办
分管副院长
院长
程序文件
职能部门负责人
作业指导文件
(含记录表格)
医院各科室/
部门负责人
主管部门领导
5.1.3质量体系文件的标识
5.1.3.1质量手册的编号规则为:
NCJW(医院英文缩写)-SC(质量手
册英文缩写)-XX(顺序号)。
5.1.3.2程序文件的编号规则为:
CX(程序文件英文缩写)-XX(文件类别4.0文件控制类、5.0管理职责、6.0资源管理、7.0产品实现、8.0测量分析改进)-XX(文件顺序号)。
5.1.3.3作业指导书的编号规则为:
ZY(作业指导书英文缩写)-XX(部门或科室拼音缩写)-XX(文件顺序号)。
5.1.3.4质量体系文件的版本号采用A、B、C等英文字母表示,每章的修改状态用0、1、2、3等阿拉伯数字表示,例:
版次A/0为首次发布。
5.1.3.5部门代码
部门
代码
管理层
LD
纪监审办公室
JSB
医务科
YWK
行政办公室
BGS
消毒供应室
XDS
护理部
HLB
工会
GH
质控办
ZKB
科教科
KJK
人事科
RSK
门诊部
MZB
院感办
YGB
财务科
CWK
放射室
FSS
保卫科
BWK
药剂室
YJS
ZGB
检验科
JYK
医保办
YBB
总务科
ZWK
设备科
SBK
社会防治科
SFK
应急办
YJB
安全办
AQB
信息科
XXK
膳食科
SSK
鉴定所
JDS
医技科
YJK
党办
DB
康复科
KFK
精一科
精二科
精三科
精四科
精五科
精六科
神一科
神二科
心身科
老年科
外科
重症监护室
ICU
5.1.4文件发放控制
5.1.4.1质量体系文件分为正本和副本两种,正本为审批件,副本为复印件。
质量体系文件正本由质管办统一归档保存,副本按发放围发放相应科室、部门。
5.1.4.2质管办填写《文件发放回收登记表》,容包括文件名称、文件编号、版本号、发放号、文件持有人及数量,接受者签名,清单由院长审批。
5.1.4.3质管办将文件副本编写发放号并加盖红色“受控文件”印章后分发到相关科室,并要求收领文件人在《文件发放回收登记表》上签收,各科室/部门将领到的文件登记在《科室(部门)文件清单》上。
5.1.4.4各科室/部门负责人应持有质量手册、相关的程序文件及作业指导文件并妥善保管,不得丢失、自行复印或在文件上乱写乱画。
5.1.5文件的修改
5.1.5.1医院拟更新质量管理体系文件时,所涉及程序文件关键容或较多容时由质管办填写《文件修改申请单》,按发放审批程序审批后,由质管办整体更新并发放,有版次状态标识,按5.1.5.1执行。
同时收回作废的旧文件。
5.1.5.2有相关的规定涉及文件部分条款者需要做相应修改时,由质管办统一
进行修改后,有修改标识,下发《文件更改通知单》到相应科室/部门。
5.1.5.3各科室/部门有新增文件或需要修改文件部分条款者,应填写《文件修改申请单》,按审批程序审批后,由质管办统
一更改、复印、下发。
5.1.5.4文件容经多次或大面积更改后,应重新编制或换版;
有版次状态标识,按5.1.5.1执行。
5.1.6文件的作废处理
5.1.6.1回收的旧文件由质管办建立《文件销毁单》,经院长批准后统一销毁。
5.1.6.2作废文件,如因积累资料或法规需要保存时,必须作出“作废”标识,加盖“保管资料”印章,并进行存档保管,与现行有效的文件隔离存放。
5.2外来文件的控制
5.2.1外来文件的种类
5.2.1.1国家或行业标准。
5.2.1.2政府或行业法规性文件。
5.2.1.3卫生系统行政管理性文件。
5.2.1.4卫生系统行政函件。
5.2.2外来文件接收登记处理
5.2.2.1医院领导及各部门业务往来过程中接受到的外来文件统一到院办登记在《外来文件登记表》后,由院办填写《文件处理表》并呈报分管院领导审批,由院领导批准引用后(业务副院长/院长审批医疗类外来文件;
行后副院长、书记/院长审批行政后勤类外来文件),由院办文件管理员按5.2.2.2条款进行文件编号,按5.1.4条款发放到有关科室和部门。
5.2.2.2原外来文件上已有编号可继续采用原编号,不必重新编号;
原文件上没有编号的,按照以下规则编
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