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(4)、住院病人:
因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。
儿童FUO的诊断标准仍不统一。
目前,国内经典的FUO定义仍是最为适用的
二、发热的机制:
体温调节的调定点学说:
各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源,通过作用于体内细胞产生内源性致热因子,间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢,使体温调节中枢的体温调定点水平升高,导致机体产热增加,而散热不能相应地随之增加或散热减少,使体温升高超过正常范围。
三、发热的病因(原因):
(一)、病因分类:
根据致病原因不同可分为两大类:
感染性疾病和非感染性疾病。
1、感染性疾病:
包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。
2、非感染性疾病:
(1)肿瘤性疾病:
血液系统肿瘤如:
恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等;
实体性肿瘤如:
原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。
(2)血管-结缔组织疾病:
常见的如:
系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病;
少见的有:
皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener肉芽肿等。
(3)其他疾病:
如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。
(二)、病因的分布和构成:
FUO病因分布和构成:
(1)、成人FUO前4位感染性病因依次为:
结核、伤寒、局灶性脓肿、败血症,占64.7%。
(2)、老年人FUO感染性病因依次为:
局灶性脓肿、结核、败血症。
2、肿瘤性疾病:
(1)、成人FUO前4位肿瘤性病因依次为:
恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌,占77.3%.
(2)老年人FUO肿瘤性病因以实体瘤占首位,其次是恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病。
3、血管-结缔组织疾病:
(1)、成人前4位病因依次为:
系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、成人Still病,占71.8%。
(2)、老年人以巨细胞动脉炎占首位。
4、其他疾病:
较多见的是药物热、功能性发热。
四、发热对机体的影响:
1、一定程度的感染性发热能提高机体的防御能力,如单核吞噬细胞系统功能增强,抗体产生增多,肝脏解毒功能增高,有利于机体战胜致病因子。
2、发热过高或过久对机体不利,除防御反应减弱外,还会引起机体能量物质及维生素过多消耗,代谢失调和组织器官功能障碍。
3、非感染性发热大多对机体有害无益,可对机体其消耗作用。
五、、发热待查的诊断思路和步骤:
1、判断有无发热
2、鉴别器质性与功能性发热
3、区分感染性与非感染性发热
4、病因诊断
(一)、判断有无发热:
1、当口温超过37.3℃、肛温超过37.7℃、腋温超过37℃以上,且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。
2、生理性体温升高的常见原因:
①进食:
可升高体温0.2~0.7℃;
②运动:
剧烈运动可升高体温1.5℃;
③妊娠:
妊娠前三月,可有持续低热;
④月经:
经前低热;
⑤高温环境;
⑥生理性应激:
心情紧张、焦虑等。
⑦原发性体温升高:
原因不明,多见于女性。
(二)、鉴别器质性与功能性发热:
1、器质性发热:
存在病理因素,主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢,使体温调节中枢的体温调定点水平升高,导致机体产热增加,而散热不能相应地随之增加或散热减少,体温升高。
特点是:
体温一般较高,≥38℃,常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。
2、功能性发热:
主要是由自主神经功能紊乱,影响正常的体温调节过程,是产热大于散热,体温升高。
多为低热,很少超过38℃,常伴由自主神经功能失调的其他表现。
除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外,常见的功能性低热有:
(1)原发性低热:
由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常;
低热可持续数月甚至数年之久,热型较规则,体温波动在0.5℃以内。
(2)感染后低热:
由于病毒、细菌、原虫等病原微生物感染致发热后,低热不退,而原有感染已愈,可能与体温调节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关。
如伤寒治愈后的低热。
(3)夏季低热:
多见于幼儿,因体温调节中枢功能不完善,夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育不全者。
低热仅发生在夏季,秋凉后自行退热,每年如此反复出现,连续数年后多可自愈。
(三)、区分感染性与非感染性发热
1、感染性发热特点:
1起病较急,伴有寒战或无寒战;
2常有感染中毒症状;
3常有感染的定位症状和体征;
4常伴有外周血像异常改变,白细胞计数增高或减低;
5四唑氮蓝试验(NBT):
如中性粒细胞还原NBT超过20%,提示有细菌性感染,有助于与病毒性感染及非感染性发热鉴别;
6C-反应蛋白(CRP)测定:
阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病;
阴性多为病毒性感染或非感染性发热;
7中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分:
正常值0~37,增高越多越有利于细菌性感染的诊断;
2、非感染性发热的特点:
①一般发热时间较长,常超过2月,时间越长可能性越大;
②长期发热但一般情况较好,无明显感染中毒症状。
③常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。
④血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。
⑤肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。
4、病因诊断:
(1)、诊断的基本原则:
“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”。
(2)、诊断的方法:
详细询问病史、全面细致的体格检查,选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。
六、、发热待查的诊断方法:
(一)、详细询问病史和全面细致的体格检查:
全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键。
体检资料是比较客观的,常能证实病史中的诉述和发现病史中的遗漏,准确、全面、系统地进行体格检查,发现一些阳性病理体征,常能为诊断提供重要线索。
1、病史询问的要点:
发热待查大多是以长期发热为主要临床表现,因此,对发热的经过及特点要重点详细询问。
①发热有无诱因。
②有无前驱症状;
③发热的方式,是急骤还是缓慢;
④发热的程度、有无规律性(热型);
⑤发热时的伴随症状和自觉症状;
⑥发热以来至就诊时的诊疗经过;
⑦解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情况。
此外,不能忽视对个人既往史(疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史、预防接种史等),家族史(家庭成员中有无类似疾病或特殊疾病)、个人生活史(生活和工作的环境情况、饮食生活习惯和嗜好、宠物侍养和动物接触情况、传染病人或类似病人接触史等)、旅游史和冶游史等的详细询问。
2、发热待查的病史线索:
表1发热待查的病史线索
药物或毒物接触史
药物热、烟雾热
蜱接触史
间歇热、落基山斑点热、莱姆病
动物接触史
鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热
肌痛
旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎
头痛
间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热
神志异常
类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV
干咳
结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热
眼痛或视力异常
一过性动脉炎(栓塞)、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎
消耗
肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病
腹痛
结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎
背痛
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
颈痛
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
3、发热相关因素与疾病病因的关系:
(1)、起病情况:
一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染;
典型伤寒、结核等
除外。
非感染性疾病发病相对较慢。
恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等,可以表现为急骤起病,且病情凶险
(2)、热型:
①稽留热:
伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎
②弛张热:
伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热
③间歇热:
疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病
④波状热:
布鲁菌病
⑤消耗热:
败血症
⑥马鞍热:
登革热
⑦回归热:
回归热、何杰金病
⑧不规则热:
结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤
(3)、热程与疾病病因的关系:
一般的规律是:
随着热程时间的延长,感染性疾病的可能性逐渐减少,而肿瘤性疾病及血管-结缔组织性疾病的比例相对增加,持续时间愈长,这种趋势也愈明显。
(4)、发热病因与年龄、性别的关系:
①6岁以下患儿,感染性疾病的发病率最高,特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;
6~14岁,结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见;
14岁以上成人,感染性疾病仍占首位,但肿瘤性疾病的发病率明显增高。
②女性患者,泌尿性感染、血管-结缔组织疾病、胆道感染及肺外结核常见,明显高于男性;
而恶性肿瘤、原发性肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿等男性明显多于女性。
4、伴随症状与体征:
(1)寒战:
寒战、高热可见于多种急性疾病,如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散(病原体一时侵入血流),某种并发症的发展阶段(如局限性脓肿侵入血流),寄生虫的自然生物学周期(如疟疾)或肿瘤坏死液化吸收等。
临床上以某些细菌感染和疟疾最为常见;
罕见:
结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染,风湿热。
感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别
(2)面容:
伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。
(3)皮疹、粘膜疹:
玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等。
几种特征性皮疹:
莱姆病—慢性移行性红斑
皮肌炎—淡紫色眼睑
结节性脂膜炎—皮下结节
(4)淋巴结肿大:
全身性淋巴结肿大:
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
局部淋巴结肿大:
局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等
5、体格检查的几个要点和要求:
1养成全面、系统、反复地“从头到脚”细致地检查的习惯。
2不放过任何可疑体征;
不放过任何部位;
3疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部位。
如外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴等;
④要注意检查容易被忽视或遗漏的淋巴结肿大、皮疹和口、咽、甲状腺、外阴等部位;
⑤需要引起重视一些重要的体征:
皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等;
(二)、选择性的实验室检查:
有针对性地应用检测手段和准确的检测结果有助于疾病的确诊。
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