中国慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南完整版Word文件下载.docx
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①淋巴结和(或)脾、肝肿大;
②无血细胞减少;
③外周血B淋巴细胞<5x109/L。
CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓,而后者则主要累及淋巴结和骨髓。
AnnArborI期SLL可局部放疗,其他SLL的治疗指征和治疗选择同CLL,以下均称为CLL
单克隆B淋巴细胞增多症(MBL):
MBL是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞。
诊断标准:
①B细胞克隆性异常;
②外周血B淋巴细胞<5x109/L:
③无肝、脾、淋巴结肿大(所有淋巴结长径均<1.5cm);
④无贫血及血小板减少;
⑤无慢性淋巴增殖性疾病(CLPD)的其他临床症状。
根据免疫表型分为三型:
CLL表型、不典型CLL表型和非CLL表型。
对于后二者需全面检查,如影像学、骨髓活检等,以排除白血病期非霍奇全淋巴瘤。
2・分期及预后:
CLL患者的中位生存期约10年,但不同患者的预后呈高度异质性。
性别、年龄、体能状态、伴随疾病、外周血淋巴细胞计数及倍増时间,以及乳酸脱氢酶(LDH)、阳微球蛋白(阳-MG)、胸苜激酶1(TK1)等临床和实验指标是重要的传统预后因素。
而临床上评估预后最常使用Rai和Binet两种临床分期系统(歪丄)。
这两种分期均仅依赖体检和简单实验室检查,不需要进行超声、CT或MRI扫描等影像学检查。
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表1
慢性淋巴细胞白血病的临床分期系统
这两种临床分期系统存在以下缺陷:
①处于同一分期的患者,其疾病发展过程存在异质性;
②不能预测早期患者疾病是否进展以及进展的速度。
由于多数患者诊断时处于疾病早期,故需要新的预后标志。
目前预后意义比较明确的有免疫球蛋白重链基因可变区(IGHV)突变状态及片段使用、染色体异常[CpG刺激的染色体核型分析,FISH检测del(13q)、+12、del(11q)(ATM基因缺失)、del(17p)(p53基因缺失)等]、基因突变(p53、NOTCH1SSF3B1、BIRC3、MYD88)、CD38、ZAP70及CD49d表达等。
具有del(17p)ffl(或p53基因突变的患者预后最差;
del(11q)S另一个预后不良标志,但免疫化疗可以改善其预后。
将以上临床特征、实验室指标和CLL细胞的生物学特征相结合,可以更精确地预测患者预后及危险分层。
3・鉴别诊断:
根据外周血淋巴细胞计数明显升高、典型的淋巴细胞形态及免疫表型
特征,大多数CLL患者容易诊断,但尚需与其他疾病,特别是其他B细胞慢性淋巴増殖性疾病(B-CLPD)相鉴别。
根据CLL免疫表型积分系统(CD5+、CD23+、FMC7-、slgdim、CD22/CD79bdim/-各积1分;
CD5-、CD23-、FMC7+、slgmoderate/bright.CD22/CD79bmoderate/bright各积0分)zCLL的积分为4~5,其他B-CLPD为0~2分。
积分<4分的患者特别需要结合淋巴结、脾脏、骨髓组织细胞学及遗传学检查等进行鉴别诊断,具体参照《中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识(2014版)》[中华血液学杂志,2014,35⑷:
367-370]o
三、治疗
(一)治疗指征:
不是所有CLL都需要治疗r只有具备以下至少1项时方可开始治疗。
1.进行性骨髓衰竭的证据:
表现为血红蛋白和(或血小板进行性减少。
2.巨脾(如左肋缘下>6cm)或进行性或有症状的脾肿大。
3.巨块型淋巴结肿大(如最长直径>10cm)或进行性或有症状的淋巴结肿大。
4.进行性淋巴细胞增多,如2个月内淋巴细胞增多>50%,或淋巴细胞倍增时间(LDT)<6个月。
当初始淋巴细胞<30x109/1,不能单凭LDT作为治疗指征。
5.淋巴细胞计数>200x109/1,或存在白细胞淤滞症状。
6.自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和(或)免疫性血小板减少症(ITP)对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。
7.至少存在下列一种疾病相关症状:
①在以前6个月内无明显原因的体重下降>10%;
②严重疲乏[如ECOG体能状态;
不能进行常规活动];
③无感染证据,体温>38.0°
C,>2周;
④无感染证据,夜间盗汗>1个月。
8.临床试验:
符合所参加临床试验的入组条件。
不符合上述治疗指征的患者,每2~6个月随访1次,随访内容包括临床症状及体征、肝/脾/淋巴结肿大情况和血常规等。
(二)治疗前评估
治疗前(包括复发患者治疗前)必须对患者进行全面评估。
评估的内容包括:
①病史和体格检查:
特别是淋巴结(包括咽淋巴坏和肝脾大小);
②体能状态:
ECOG和(或疾病累积评分表(CIRS)评分;
3B症状:
盗汗、发热、体重减轻;
④血常规检测:
包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等;
⑤血清生化检测,包括肝肾功能、电解质、LDH、P2-MG等;
⑥骨髓活检土涂片:
治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因时进行,典型病例的诊断、常规随访无需骨髓检查;
⑦常规染色体核型分析(CpG刺激);
⑧HBV检测;
⑨有条件的单位尽可能进行FISH检测del(13q)s+12、del(11q)xdel(17p),建议开展分子生物学技术检测p53、IGHV、NOTCH1.SF3B1、BIRC3、MYD88等基因突变,以帮助判断预后和指导冶疗O
特殊情况下检测:
免疫球蛋白定量;
网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验(怀疑有溶血时必做);
超声心动图检查(拟采用蔥环类或蔥醍类药物治疗时);
颈、胸、腹、盆腔増强CT检查等。
(三)一线治疗选择
根据FISH结果[del(17p)ffldel(11q)]s年龄及身体状态进行分层治疗。
患者的体能状态和实际年龄均为重要的参考因素;
治疗前评估患者的伴发疾病(CIRS评分)和身体适应性极其重要。
体能状态良好(包括肌肝清除率n70ml/min及CIRS评分s6分)的患者建议选择一线标准治疗,其他患者则使用减低剂量化疗或支持治疗。
1•无del(17p)/p53基因突变或del(11q)CLL患者的治疗方案推荐(按优先顺序):
(1)存在严重伴随疾病的虚弱患者(不能耐受嗦畛类似物):
①苯丁酸氮芥土泼尼松土利妥昔单抗(RTX);
②环磷酰胺土泼尼松土RTX;
③RTX;
④皮质类固醇冲击疗法。
(2)270岁或存在严重伴随疾病(CIRS评分>6分)的<70岁患者:
①苯达莫司汀土RTX;
②苯丁酸氮芥土泼尼松土RTX;
③环磷酰胺土泼尼松土RTX;
④RTX;
⑤氟达拉滨土RTX;
⑥克拉屈滨土RTX。
⑶<70岁且无严重伴随疾病(CIRS评分“分):
①氟达拉滨+环磷酰胺±
RTX±
米托蔥醍(FC土RTX±
M);
②苯达莫司汀±
RTX;
③氟达拉滨±
④苯丁酸氮芥土泼尼松土RTX;
⑤环磷酰胺土泼尼松土RTX。
2•伴del(17p)/p53基因突变CLL患者的治疗方案推荐(按优先顺騎:
⑴目前所有治疗方案疗效不佳,建议参加临床试验。
(2)HDMP(大剂量甲泼尼龙)土RTX土新鲜冰冻血浆(FFP)。
⑶调整的Hyper-CVAD土RTX。
⑷氟达拉滨+环磷酰胺土RTX。
⑸氟达拉滨土RTX。
(6)苯达莫司汀土RTX。
(7)苯丁酸氮芥土泼尼松土RTXO
(8)环磷酰胺土泼尼松土RTX。
3•伴del(11q)CLL患者的治疗方案推荐(按优先顺序):
(1)270岁或存在严重伴随疾病(CIRS评分>6分)的<70岁患者:
④减低剂量的氟达拉滨+环磷酰胺土RTX;
⑤RTX;
⑥氟达拉滨±
RTXO
(2)<70岁且无严重伴随疾病(CIRS评分S6分):
②苯达莫司汀土RTX;
③氟达拉滨土
⑤环磷酰胺土泼尼松土RTX。
(4)复发、难治患者的治疗选择
定义:
复发:
患者达到完全缓解(CR)或部分缓解(PR),个月后疾病进展(PD);
难治:
治疗失败(未获CR或PR)或最后1次化疗后<6个月PD。
复发、难治患者的治疗指征、治疗前检查同一线治疗,在选择治疗方案时除考虑患者的年龄、体能状态及遗传学等预后因素外,应同时综合考虑患者既往治疗方案的疗效(包括持续缓解时间)及耐受性等因素。
1•无del(17p)/p53基因突变患者的治疗方案推荐(按优先顺序):
(1)持续缓解二2年:
重复一线治疗方案或选用新方案。
(2)持续缓解<2年:
首选一线治疗未用过的治疗方案。
70岁或存在严重伴随疾病(CIRS评分>
6分)的<
70岁患者:
①苯达
莫司汀±
RTX:
②减低剂量的氟达拉滨+环磷酰胺土RTX;
@HDMP±
4来那度胺/沙利度胺±
⑤剂量密集RTX;
⑥新鲜冰冻血浆+RTX;
⑦苯丁酸氮芥土泼尼松土RTX;
⑧环磷酰胺土泼尼松土RTX。
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70岁且无严重伴随疾病(CIRS评分s6分):
①氟达拉滨+环磷酰胺土RTX;
②苯达莫司汀土RTX;
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