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①肺动脉阻塞征:
区域性肺纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;
②肺动脉高压征及右心扩大征:
右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大;
③肺组织继发改变:
肺野局部片状阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全,肺不张侧可见横膈抬高,有时合并少至中量胸腔积液
意义:
X线胸片对鉴别其他胸部疾病有重要帮助
5.超声心动图
在提示PTE、除外其他心血管疾患、进行性急性PTE危险度分层方面有重要价值
对于严重的PTE病例,可以发现右心室壁局部运动幅度降低;
右心室和(或)右心房扩大;
室间隔左移和运动异常;
近端肺动脉扩张;
三尖瓣反流速度增快;
下腔静脉扩张,吸气时不萎陷。
若在右心房或右心室发现血栓,同时患者的临床表现符合PTE,可作出诊断。
超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。
若存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压,可见右心室壁肥厚。
6.下肢深静脉超声检查下肢为DVT最多发部位,超声检查为诊断DVT最简便的方法,若阳性可以诊断DVT,同时对PTE有重要提示意义。
(二)对疑诊病例进一步明确诊断(确诊)
在临床表现和初步检查提示PTE的情况下,应安排PTE的确诊检查,包括以下4项,其中1项阳性即可明确诊断。
1.螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段。
采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影(CTPA),能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。
①
直接征象:
肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;
②间接征象:
肺野楔形密度增高影,条带状高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失(图2-8-2)。
2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描是PTE的重要诊断方法。
典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损,并与通气显像不匹配。
一般可将扫描结果分为三类:
①高度可能:
其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损,而该部位通气良好或X线胸片无异常;
②正常或接近正常;
③非诊断性异常:
其征象介于高度可能与正常之间。
若结果呈高度可能,具有诊断意义。
3.磁共振显像(MRI)MRI肺动脉造影(MRPA)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。
另可用于对碘造影剂过敏的患者。
4.肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。
直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;
间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。
属有创性检查技术,有发生致命性或严重并发症的可能性,故应严格掌握其适应证。
(三)寻找PTE的成因和危险因素(求因)
1.明确有无DVT
对某一病例只要疑诊PTE,无论其是否有DVT症状,均应进行体检,并行深静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影(CTV)、MRI静脉造影(MRV)、肢体阻抗容积图(IPG)等检查,以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。
2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素
如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等
同时要注意患者有无易栓倾向,尤其是对于40岁以下的患者,应做易栓症方面的检查
对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者,应考虑易栓症的可能性
对不明原因的PTE患者,应对隐源性肿瘤进行筛查
【PTE的临床分型】
(一)急性肺血栓栓塞症
1.大面积PTE(massivePTE)临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<
90mmHg,或较基础值下降幅度≥
40mmHg,持续15分钟以上。
须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。
2.非大面积PTE(non-massivePTE)不符合以上大而积PTE的标准,即未出现休克和低血压的PTE。
非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全,或超声心动图表现有右心室运动功能减弱(右心室前壁运动幅度<
5mm),属次大面积PTE(sub-massivePTE)亚型。
(二)慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)
多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现,后期出现右心衰竭;
影像学检查证实肺动脉阻塞,经常呈多部位、较广泛的阻塞,可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象;
常可发现DVT的存在;
右心导管检查示静息肺动脉平均压>
25mmHg,活动后肺动脉平均压>
30mmHg;
超声心动图检查示右心室壁增厚(右心室游离壁厚度>
5mm),符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。
【鉴别诊断】
由于PTE的临床表现缺乏特异性,易与其他疾病相混淆,以至临床上漏诊与误诊率极高。
做好PTE的鉴别诊断,对及时检出、诊断PTE有重要意义。
(一)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
一部分PTE患者因血流动力学变化,可出现冠状动脉供血不足,心肌缺氧,表现为胸闷、心绞痛样胸痛,心电图有心肌缺血样改变,易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。
冠心病有其自身发病特点,冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据,心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。
需注意,PTE与冠心病有时可合并存在。
(二)肺炎
当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛,出现肺不张、肺部阴影,尤其同时合并发热时,易被误诊为肺炎。
肺炎有相应肺部和全身感染的表现,如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等,抗菌治疗可获疗效。
(三)特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压
CTEPH通常肺动脉压力高,出现右心肥厚和右心衰竭,需与特发性肺动脉高压相鉴别。
CTPA等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据,放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损,而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征,放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。
CTEPH亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别。
(四)主动脉夹层
PTE可表现胸痛,部分患者可出现休克,需与主动脉夹层相鉴别。
后者多有高血压,疼痛较剧烈,胸片常显示纵隔增宽,心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
(五)其他原因所致的胸腔积液
PTE患者可出现胸膜炎样胸痛,合并胸腔积液,需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。
其他疾病有其各自临床特点,胸腔积液检查常有助于作出鉴别。
(六)其他原因所致的晕厥
PTE有晕厥时,需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。
(七)其他原因所致的休克
PTE所致的休克属心外梗阻性休克,表现为动脉血压低而静脉压升高,需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。
【治疗方案及原则】
(一)一般处理与呼吸循环支持治疗
对高度疑诊或确诊PTE的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化;
卧床休息,保持大便通畅,避免用力,以免促进深静脉血栓脱落;
可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。
采用经鼻导管或面罩吸氧,以纠正低氧血症。
对于出现右心功能不全但血压正常者,可使用多巴酚丁胺和多巴胺;
若出现血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物,如去甲肾上腺素等。
(二)溶栓治疗
主要适用于高危(大面积)PTE病例(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等)
对于部分中危(次大面积)PTE,若无禁忌证可考虑溶栓,但存在争议,次大面积PTE的溶栓适应症仍有待确定;
对于血压和右心室运动功能均正常的病例,不宜溶栓
溶栓的时间窗一般定为14天以内,但若近期有新发PTE征象可适当延长
溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行
对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓
溶栓治疗的禁忌症:
1.绝对禁忌证:
活动性内出血、近期自发性颅内出血
2.相对禁忌证:
2周内的大手术、分娩、有创检查(如器官活检、不能压迫止血部位的血管穿刺);
10天内的胃肠道出血;
15天内的严重创伤;
1个月内的神经外科或眼科手术;
难于控制的重度高血压(收缩压>
180mmHg,舒张压>
110mmHg);
3个月内的缺血性脑卒中;
创伤性心肺复苏;
血小板计数<
100×
10↑9/L;
抗凝过程(如正使用华法林)
心包炎、心包积液
妊娠;
细菌性心内膜炎;
严重肝、肾功能不全;
糖尿病出血性视网膜病变等
高龄(年龄>75岁)
对于致命性大面积PTE,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证
溶栓治疗的主要并发症:
出血
最严重的是颅内出血,发生率约1%~2%,发生者近半数死亡
用药前应充分评估出血的危险性,必要时应配血,做好输血准备
溶栓前宜留置外周静脉套管针,以方便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管
常用的溶栓药物:
尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)
溶栓方案与剂量:
①尿激酶:
2小时溶栓方案:
按20000IU/kg剂量,持续静滴2小时;
另可考虑负荷量4400IU/kg,静注10分钟,随后以2200IU/(kg·
h)持续静滴12小时;
②链激酶:
负荷量250000IU,静注30分钟,随后以100000IU/h持续静滴24小时;
链激酶具有抗原性--用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防止过敏反应;
链激酶6个月内不宜再次使用
③rt-PA:
50mg持续静注2小时
使用尿激酶、链激酶溶栓期间无须同时使用肝素治疗;
以rt-PA溶栓,当rt-PA注射结束后,即可使用肝素
溶栓治疗后,应每2~4小时测定活化部分凝血活酶时间(APTT),当其水平降至正常值的2倍(≤60秒)时,即应启动规范的肝素治疗
溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察,评估溶栓疗效。
(三)抗凝治疗
为PTE和DVT的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。
抗凝血药物主要有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林(warfarin)。
抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。
临床疑诊PTE时,即可开始使用UFH或LMWH进行有效的抗凝治疗。
应用UFH/LMWH前应测定基础、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白);
应注意是否存在抗凝的禁忌证,如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。
对于确诊的PTE病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。
1.普通肝素
推荐用法:
予静注,继之以持续静滴
在开始治疗后的最初24小时内每4~6小时
达稳定治疗水平后,改为每天测定APTT一次
因可能会引起肝素诱导的血小板减少症(HIT),在使用UFH时,第1周每1~2天、第2
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