燃气汽车加气经营许可申请表资料Word文档下载推荐.docx

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四、本表数字均使用阿拉伯数字；

除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×

297mm）纸。

企业法定代表人声明

本人

（法定代表人）XXX

（身份证号码）XXXXXXXXXXXXXXXX

郑重声明，本企业填报的《福建省燃气汽车加气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。

本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

（签名）XXX

（公章）

XX年XX月XX日

一、企业基本情况

企业名称

XXXXXXXXXXXX公司

加气站名称

XXXXXXXXXXXXXXX

加气站

地址

XXXXXXXXXXXXXX

建立时间

XX．XX

邮政编码

35XXXX

主管部门

XXX

经济性质

注册资金

XXXXX

开户银行

及帐号

XXXXXXXXXXXXXXXXX

企业法人

营业执照

编号

XXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX

固定资产：

原值XXX万元，净值XXX万元

流动资金：

XXXXXX万元

职工总数XX人，其中管理人员XX人

工程技术人员XX人，其中专职XX人

安全生产管理人员XX人，其中专职XX人

年供应燃气XXXX吨

主要设备情况

共有

燃气汽车加气贮罐总容积XXm3（XXm3+Xm3+Xm3），其中BOG罐XXm3。

注：

1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；

2本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。

二、企业简介

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

本简介可复制加页。

三、企业法定代表人简历

姓名

性别

X

出生年月

像

片

职务

XX

职称

最高学历

何时／何校／何专业毕业

管理资历

X年

电话

XXXXXXX

移动电话

XXXXXXXXX

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

XX．X--XX．X

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

本人签字：

XXXXX年XX月XX日

工作简历从参加工作开始连续填写。

四、加气站负责人简历

XX.XX

XXXXXXXXXXXXX

X年

XXXXXX

五、加气站技术负责人简历

XX.X

XXXXXXXXXXXX

XX年

XXXXX年XX月XX日

六、加气站安全负责人简历

XXXXXXXXXX

XXXX

XXXXXX

七、主要管理人员、操作人员名单

序号

姓名

文化程度

岗位

身份证号码

培训证号

备注

1

XXXXXXXX

2

八、主要设施设备

设施设备名称

型号

上次检测检验日期

XXXX

九、审批意见

省

建

设

厅

审

批

意

见

经办人：

负责人：

（签字）

年月日（主管部门盖章）

许

可

证

编

号

年月日

备

注

本表格一式三份。