三甲复评工作安排Word格式.docx
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(一)第一次检查:
1、1月4日~15日,以医院制定的科主任、护士长手册为标准,按照PDCA流程对各科室进行一次全方位的执行力检查。
PDCA典型案例如下:
门诊、住院病历书写质量;
口腔颌面外科门诊三级医生负责制;
科主任手册的填写;
氧气管理;
设备档案管理。
2、对临床、医技科室进行一次单病种、临床路径管理个案追踪。
根据各科室单病种、临床路径管理病种进行1~2例个案追踪。
5、邀请同级外单位互查(冲刺前检查)
1、重点检查内容为知晓率、应知应会等指标内容。
2、由三甲办设计出追踪检查路线图,并进行一次全方位抽查和自查。
3、通过冲刺前检查,努力提高各项指标的指标等级。
六、缺项处理
1、急诊科及绿色通道尽快组织完善。
2、修复工艺中心质控问题。
由医务科制订义齿加工质控方案,报医院质量与安全管理委员会审批后组织实施。
七、递交复审报告
春节前或春节后根据复审自查情况,提交申请复审报告。
贵阳市口腔医院三甲办
2015年11月19日
附件1:
科
室
管
理
文
档
规
范
(临床科室)
贵阳市口腔医院三甲办公室
二〇一一年十月三十日
科室管理文档规范细则(临床科室)
1号文件盒:
科室管理
文件夹1:
国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责。
(医院汇编正本)
文件夹2:
科室组织框架结构及档案,各种管理组织及成员名单,科室各岗位人员档案。
①科室介绍(应包括科室床(椅)位数、医护人员结构及科室工作开展及梯队建设情况)
②科室中长期发展规划。
③科室每年工作计划;
年度工作总结(以上3年材料按年份进行归档)。
④每年(3年)医院与科室签订的党务及业务目标管理责任书。
⑤科室制定的奖惩制度。
⑥科室医、护工作排班表(按月登记)
2号文件盒:
诊疗操作规范
在中华医学会编著的口腔诊疗指南(人民卫生出版社出版)的基础上,各科室根据本专业特点增减。
文件夹:
根据该指南及本科室具体情况制定医疗本专科各专业,常见疾病的诊疗规范。
本专业护理部分的操作常规。
3号文件盒:
依法执业
①本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单。
②科室执业医师定期考核资料(2年内)。
③具有毒麻处方权的医师名单。
④担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。
⑤依法执业政策法规学习记录。
4号文件盒:
医疗质量持续改进
院、科二级医疗质量管理组织、制度。
院、科二级,医、护质量管理小组定期检查记录
文件夹3:
每次检查后的整改措施,及落实情况资料。
5号文件盒:
医疗安全管理
院、科二级关于医疗安全管理文件、制度。
关于医护职业安全措施及落实情况。
科室环境、消防安全措施资料。
6号文件盒:
医院感染管理
院、科二级管理组织、制度。
院科二级院感培训资料。
科室院感监测、传染病管理资料。
①院感相关资料(贵阳市口腔医院《消毒隔离制度》、《医院感染易感人群高危因素监测感染预防措施》、《医院感染暴发流行控制措施》);
②院感登记(内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、病原菌、发现时间、依据、报卡人)。
③科室院感监测资料
传染病管理
①传染病相关资料(《传染病防治法》、贵阳市口腔医院《院内传染病疫情报告制度》、《传染病管理制度》。
②传染病登记(附表20)(内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、传染病病种、发现时间、依据、报卡人)。
7号文件盒:
技术准入、新技术开展管理
政策法规及相关文件,制度。
学习记录。
科室新技术开展资料。
①《新技术准入、审批制度》、《新技术新项目监督管理制度》、《新技术新项目开展安全保障方案》、《新技术新项目损害处置预案》
②科室各新技术新项目的申报材料、安全保障方案、新技术项目开展前评估资料、医疗技术损害处置预案、知情同意书、以及职能科室追踪管理评价的反馈资料,科室每半年必须对新开展的技术项目进行总结,直到该技术项目转为常规开展技术为止。
8号文件盒:
病例讨论记录
管理制度
科室一般病例、疑难病例、死亡病例讨论记录。
凡死亡病历,应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论。
讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等,主持人小结中必须有经验教训的记录。
9号文件盒:
科研、论文与培训
科室历年科研获奖项目、三年科室发表论文资料
科室现正在进行的科研项目资料
科室人员的院内外培训资料(含外出培训、进修、学习总结资料)
10号文件盒:
科室技术项目
评审标准要求。
按标准要求,准备不少于三级甲等口腔专科医院各科技术标准项目70%支撑材料
11号文件盒:
业务学习
管理制度,科内按要求各类业务学习记录资料
本专业院、科二级大型业务学习课件资料
12号文件盒:
教学管理
教学管理制度,管理人员、(含硕导教师、当年担任科内教学管理人员资料)
当年各类学生在科的(硕士生、本科生、进修生)档案资料。
13号文件盒:
继续教育
院科二级继续教育管理文件、制度。
当年开展的院、科二级继教项目资料
科室医护人员当年继续教育学分档案资料。
(附件6)
14号文件盒:
科室手术(操作)分级与会诊管理
贵阳市口腔医院对各专业临床科室,各类操作、手术分级管理制度;
相关文件;
各专业科室对各级医师能开展的手术项目进行的分类管理的规定。
《重大手术报告审批制度》,科室开展重大手术时报医务科及相关领导的审批资料。
手术讨论记录:
①贵阳市口腔医院《术前术后讨论制度》
②术前术后讨论记录(记录要求见《医疗核心制度》)。
文件夹4:
各种会诊制度(含科内、院内、院外会诊)规定及执行资料。
15号文件盒:
各类考试、考核
院科二级关于各类考试考核的制度,年度行政考核资料(附件8)
各类医疗、护理考试、考核制度,年度各类考试、考核档案。
16号文件盒:
科室突发事件管理
突发应急预案及处理程序:
①贵阳市口腔医院《突发事件应急预案》、《医疗风险预警方案》、《处理医疗纠纷预案》、《非医疗因素事故防范预案》、《非医疗因素事故病员伤情认定制度》、《医患沟通制度》、《事先告知制度》。
②科室根据医院《突发事件应急预案》制定的本科室相关预案,包括传染病、火灾、停电、停水、地震、治安事件、医疗设施故障等方面。
①医疗纠纷登记(内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、引起纠纷或投诉的原因、处理方案及结果)。
②医疗安全管理委员会每季度给科室的反馈。
医务人员职业安全
①《保护医务人员职业安全制度》、《职业暴露处理程序》。
②贵阳市口腔医院《职业暴露登记表》。
17号文件盒:
医院服务、医德医风
①贵阳市口腔医院《医院服务承诺》、《医疗质量保障体系》、《医务人员医德考评制度》、《关于行业不正之风的处罚条例》;
②医德医风登记(附表11)(内容包括科室收到患者感谢信、锦旗及拒收红包记录以及科室人员受各级部门及医院表彰记录)
医德医风学习记录(附表12):
医院纠风办要求学习的医德医风文件学习记录。
健康宣教
科室每月一期宣传栏图片及文字资料存档。
18号文件盒:
医保管理
关于省、市医保年内各种检查、政策法规资料。
上级下发的各种文件,科室整改资料。
19号文件盒:
护理管理
科室有关护理管理的其他资料。
护理培训资料
20号文件盒:
重点专科资料
被评为省、市重点专科的科室另行准备资料。
21号文件盒:
科室设备管理
文件夹1、科室设备管理与维修制度。
2、设备运行档案。
22、科室不良事件管理
文件夹1、管理组织、制度
2、科室不良事件登记
23号文件盒:
文件汇编
医院转发的上级部门文件。
医院所发各种院字头文件。
各职能科室所发文件。
注:
以上资料在准备过程中,各种支撑材料能以表格说话的尽量用表格表达,下面是各类表格汇编,各科可根据本专业具体情况自行增减。
附表1:
科政策法规学习记录
学习内容:
时间:
主讲人:
参加人员签名:
手写签名
内容记录:
记录人:
学习资料:
(可附后)
附表2:
贵阳市口腔医院年月科医师排班表
时间
医师
1
2
3
4
5
6
7
8
9
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 复评 工作 安排