中国急性缺血性脑卒中诊治指南word版剖析Word文档下载推荐.docx
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表1推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)
推荐强度(分四级,I级最强,Ⅳ级最弱)
I级:
基于A级证据或专家高度一致的共识
Ⅱ级:
基于B级证据和专家共识
Ⅲ级:
基于C级证据和专家共识
Ⅳ级:
基于D级证据和专家
共识治疗措施的证据等级(分四级,A级最高,D级最低)
A级:
基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价;
多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)
B级:
基于至少1个较高质量的随机对照试验
C级:
基于未随机分组但设计良好的对照试验,或设计良好的队列研究或病例对照研究
D级:
基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
诊断措施的证据等级(分四级,A级最高,D级最低)
基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)
基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价(较高质量)
基于回顾性、非盲法评价的对照研究
2.对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价,然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。
4.对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据,充分结合国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院,目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。
一、院前脑卒中的识别
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能:
(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;
(2)一侧面部麻木或口角歪斜;
(3)说话不清或理解语言困难;
(4)双眼向一侧凝视;
(5)一侧或双眼视力丧失或模糊;
(6)眩晕伴呕吐;
(7)既往少见的严重头痛、呕吐;
(8)意识障碍或抽搐。
二、现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,主要包括:
①处理气道、呼吸和循环问题;
②心脏监护;
③建立静脉通道;
④吸氧;
⑤评估有无低血糖。
应避免:
①非低血糖患者输含糖液体;
②过度降低血压;
③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史,包括:
①症状开始时间,若于睡眠中起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间旧;
②近期患病史;
③既往病史;
④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件)。
推荐意见:
对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐,c级证据)。
急诊室处理
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和做出诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。
目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓(doortodrug)应争取在60min内完成。
一、诊断
(一)病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查(见“急性期诊断与治疗”部分相关内容)。
(二)诊断步骤
1.是否为卒中?
注意起病形式(急性突发)、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。
进行必要的实验室检查(见“急性期诊断与治疗”部分相关内容)。
2.是缺血性还是出血性卒中?
除非特殊原因不能检查,所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CT/MRI)检查,排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。
3.是否适合溶栓治疗?
发病时间是否在3h、4.5h或6h内,有无溶栓适应证(见“急性期诊断与治疗”部分相关内容)。
二、处理
应密切监护患者基本生命功能,如气道和呼吸;
心脏监测和心脏病变处理;
血压和体温调控。
需紧急处理的情况:
颅内压增高,严重血压异常、血糖异常和体温异常,癫痫等(见“急性期诊断与治疗”部分相关内容)。
按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60rain内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定(I级推荐)。
卒中单元
卒中单元(strokeunit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。
以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主,进行多学科合作,为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理,包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。
Cochrane系统评价。
(纳入23个试验,共4911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡/残疾率。
收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I级推荐,A级证据)。
急性期诊断与治疗
此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作,应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。
一、评估和诊断
脑卒中的评估和诊断包括:
病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
(一)病史和体征
1.病史采集:
询问症状出现的时间最为重要,若于睡眠中起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间。
其他包括神经症状发生及进展特征;
血管及心脏病危险因素;
用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2.一般体格检查与神经系统检查:
评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3.用卒中量表评估病情严重程度。
常用量表有:
(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。
(2)美国国立卫生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS),是目前国际上最常用量表。
(3)斯堪的纳维亚卒中量表(ScandinavianStrokeScale,sss)。
(二)脑病变与血管病变检查
1.脑病变检查:
(1)平扫CT:
急诊平扫cT可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。
(2)多模式CT:
灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血,因此可识别缺血半暗带。
对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值旧。
(3)标准MRI:
标准MRI(T,加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
可识别亚临床缺血灶,无电离辐射,不需碘造影剂。
但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。
(4)多模式MRI:
包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。
DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问,对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可显示脑血流动力学状态。
弥散一灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。
然而,目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分,正在进行更多研究。
梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血,但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致,尚待更多证据。
已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5h的患者,可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像,测量梗死核心和缺血半暗带,以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静膨动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。
这些影像技术能提供更多信息,有助于更好的临床决策。
2.血管病变检查:
颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因,指导选择治疗方法。
常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变,特别是狭窄和斑块很有帮助;
TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。
MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。
以DSA为参考标准,MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%一100%。
MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支显示不清。
相对于CTA,MRA可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。
DSA的准确性最高,仍是当前血管病变检查的金标准,但主要缺点是有创性和有一定风险。
(三)实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查:
①平扫脑CT/MRI;
②血糖、肝肾功能和电解质;
③心电图和心肌缺血标志物;
④全血计数,包括血小板计数;
⑤凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);
⑥氧饱和度。
部分患者必要时可选择的检查:
①毒理学筛查;
②血液酒精水平;
③妊娠试验;
④动脉血气分析(若怀疑缺氧);
⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而cT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病);
⑥脑电图(怀疑痫性发作);
(7)胸部x线检查。
(四)急性缺血性脑卒中的诊断标准
过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作(TIA)的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间,TIA一般在短时间内很快完全恢复,而脑梗死症状多为持续性。
近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高,对二者诊断的时间概念有所更新。
目前国际上已经达成共识,即有神经影像学显示责任缺血病灶时,无论症状/体征持续时间长短都可诊断脑梗死,但在无法得到影像学责任病灶证据时,仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死。
但应注意多数TIA患者症状不超过0.5~1h,溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准:
(1)急性起病;
(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;
(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时),或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时);
(4)排除非血管性病因;
(5)脑CT/MRI排除脑出血。
(五)病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。
当前国际广泛使用急性卒中Or9
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