卧床患者常见并发症护理专家共识Word下载.docx
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(1)外源性因素:
垂直压力、剪切力。
(2)内源性因素:
行动和行为受限(如近期发生的下肢骨折、脊髓损伤)、感觉障碍、高龄、营养不良、皮肤潮湿(如大、小便失禁)等。
(3)医源性因素:
如应用镇静药、麻醉药等药物,使用石膏、呼吸机面罩、气管插管及其固定支架等医疗器械。
1.4压疮的预防及护理
1.4.1风险评估
目前已有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等多种成熟的压疮风险评估工具,可协助判断患者发生压疮的风险,建议结合量表特点选择使用。
其中,Braden量表在全球应用较广泛。
1.4.2皮肤护理
(1)评估皮肤情况。
对于新入院的卧床患者,应及时评估整体皮肤情况;
若患者病情发生变化或使用了石膏、呼吸机面罩等医疗器械,应密切关注皮肤或黏膜受压情况,尤其是骨隆突部位皮肤、与医疗器械接触部位及周围的皮肤或黏膜。
医生采取物理治疗、伤口负压治疗、外科手术治疗等措施。
1.4.5.6疼痛的控制
(1)保持伤口处于覆盖、湿润的状态。
(2)建议使用更换频率较低、非粘性伤口敷料。
(3)可使用调整体位等非药物止痛手段。
(4)遵医嘱规范应用止痛药。
1.4.6营养支持
(1)评估营养状态。
对于存在压疮风险或已发生压疮的患者,建议采用NutritionalRiskScreening2002(NRS-2002)等营养风险筛查工具评估营养不良风险。
另外应关注患者皮肤弹性、食欲、咀嚼功能、体质量变化、血清白蛋白等各项反映营养状态的评估指标。
(2)进行营养支持。
对于存在营养不良风险或营养不良的患者,由医生、护士、营养师共同制定营养干预计划。
对患者及其照顾者进行饮食指导,鼓励患者摄入充足的热量、蛋白质、水分、富含维生素与矿物质的平衡膳食。
若通过调整饮食仍无法纠正营养不良情况,应遵医嘱为患者提供肠内、
肠外营养支持。
2、下肢深静脉血栓形成
2.1下肢深静脉血栓形成的定义
深静脉血栓形成(DeepVenousThrombosis,DVT)是指血液在深静脉管腔内不正常的凝结,使血管完全或不完全阻塞,属于静脉回流障碍性疾病,全身主干静脉均可发病,尤其多见于下肢,本共识中特指下肢深静脉血栓形成。
2.2下肢深静脉血栓形成的临床表现
DVT一般无明显临床症状,容易被忽视。
对于有症状的患者,主要表现为患肢肿胀、疼痛,部分患者还会出现患肢皮温升高、皮肤颜色改变等,同时可能伴有体温升高、脉率增快、白细胞计数增多等全身反应随着病情发展,静脉瓣膜被破坏导致继发性下肢深静脉瓣膜功能不全,患者可能出现深静脉血栓形成后综合征,主要表现为皮肤色素沉着、肢体肿胀、溃疡等。
2.3下肢深静脉血栓形成的风险因素
导致DVT的三大因素:
静脉内膜损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态,凡涉及以上因素的临床情况均可增加DVT发生风险。
具体包括以下三类。
(1)静脉内膜损伤的相关因素:
创伤、手术、反复静脉穿刺、化学性损伤、感染性损伤等。
(2)静脉血流淤滞的相关因素:
长期卧床、术中应用止血带、瘫痪、制动、既往DVT病史等。
(3)血液高凝状态的相关因素:
高龄、肥胖、全身麻醉、恶性肿瘤、红细胞增多症、人工血管或血管腔内移植物、妊娠、产后、长期口服避孕药等。
2.4下肢深静脉血栓形成的预防
2.4.1风险评估
对于所有卧床患者,在入院后24h内,以及住院期间发生转科、治疗方案或病情变化时,需要对其进行DVT风险评估。
评估工具建议使用Caprini血栓风险评估表。
2.4.2预防措施
对卧床患者需要常规进行DVT预防,根据DVT风险评估结果选择预防措施。
参照Caprini血栓风险评估表的结果,建议低危患者采取基本预防;
中危患者采取基本预防和物理预防,并根据病情需要遵医嘱采取药物预防;
高危和极高危患者在病情允许的情况下,三种预防方法联合使用。
2.4.2.1基本预防
(1)宣教预防知识:
在病情允许的情况下,鼓励患者多饮水,避免血液浓缩;
建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。
(2)正确指导和协助患者床上活动,如踝泵运动、股四头肌功能锻炼等。
(3)不宜在下肢行静脉穿刺。
(4)避免在膝下垫硬枕和过度屈髋,病情允许时可抬高患肢,促进静脉回流。
(5)定时评估患者双下肢情况,发现肿胀、疼痛、皮肤温度和色泽变化及感觉异常等,及时通知医生并处理。
2.4.2.2物理预防
物理预防是预防DVT发生的重要措施之一,主要包括使用梯度压力袜(又名“弹力袜”,GraduatedCompressionStocking,GCS)、间歇充气加压装置(IntermittentPneumaticCompression,IPC)和静脉足底泵(VenousFootPump,VFP)。
应用物理预防前应常规筛查禁忌证,如患者存在下列情况,禁用或慎用物理预防措施:
①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿;
②下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓(性)静脉炎;
③下肢局部异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术);
④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病(糖尿病性等)及下肢严重畸形等。
(1)使用梯度压力袜。
使用前根据产品说明书测量患者下肢尺寸,选择合适型号的GCS;
使用期间,定时检查GCS穿着是否正确以及下肢皮肤情况,发现异常及时与医生沟通并处理;
在患者耐受的情况下,建议日夜均穿着,可间歇脱下。
(2)使用间歇充气加压装置或静脉足底泵。
遵医嘱正确使用设备,使用时注意调节腿套/足套至合适松紧度。
同时加强巡视,注意观察患者下肢皮肤情况,了解患者感受。
若有任何不适,及时通知医生。
2.4.2.3药物预防
常用预防药物包括普通肝素、低分子肝素(Low-Molecular-WeightHeparin,LMWH)、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂(VitaminKAntagonists,VKA)等。
用药前须评估患者有无药物预防禁忌证,如:
近期有活动性出血及凝血功能障碍;
严重头颅外伤或急性脊髓损伤;
血小板计数<
20×
109/L;
活动性消化道溃疡;
恶性高血压;
对药物过敏;
严重肝肾功能损害;
类风湿视网膜病且有眼底出血风险;
既往有肝素诱导的血小板减少症病史者禁用肝素和低分子肝素等。
用药期间做好患者用药健康指导,密切观察患者有无出血倾向和寒颤、发热、荨麻疹等过敏反应;
同时遵医嘱定期监测凝血、肝肾功能等。
目前药物预防的主要给药方式为皮下注射和口服。
(1)皮下注射。
注射部位可选取腹部、上臂或大腿外侧等,其中首选腹部,但应避开脐周5cm范围以免引起出血。
在进行腹部注射时,用左手拇指和食指以5~6cm范围捏起皮肤形成一褶皱,在褶皱顶部垂直进针,缓慢推注药物,推注时间建议大于15s,注射后宜按压3~5min。
对于长期注射的患者,应规律轮换注射部位,两次注射点间距大于2cm为宜。
(2)口服用药。
嘱患者遵医嘱定时定量服用,避免随意停药。
在服用VKA期间,指导患者保持相对稳定的饮食结构,避免维生素K摄入量波动过大,影响药物预防效果。
2.5下肢深静脉血栓形成的护理
对于发生DVT的患者,应根据其治疗方案,采取相应的护理措施,积极预防DVT相关并发症的发生。
2.5.1常规护理措施
定时评估下肢症状(肿胀、疼痛、皮肤色泽和温度等),遵医嘱指导患者
活动,抬高患肢,促进静脉回流,减轻肿胀,患肢禁止局部按摩或热敷。
遵医嘱使用抗凝药物,并注意观察患者有无出血等不良反应。
2.5.2药物溶栓的护理
药物溶栓前,遵医嘱完善各项化验检查。
药物溶栓过程中,及时评估溶栓效果(下肢肿胀、疼痛等情况),注意观察伤口敷料或穿刺点有无渗血、患者有无胸痛或呼吸困难等表现以及过敏等不良反应。
同时注意观察有无全身出血倾向。
遵医嘱监测D-二聚体、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原含量、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
同时应加强皮肤护理,预防压疮发生。
2.5.3下腔静脉滤器置入术的护理
协助完善术前各项检查。
术后遵医嘱压迫穿刺部位,密切观察有无渗血、血肿等。
经股静脉穿刺的患者,须注意下肢远端动脉搏动及皮肤温度有无异常;
经颈内静脉穿刺的患者,须警惕患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、血压下降等表现。
在病情允许的情况下,鼓励患者进行踝泵运动,促进下肢深静脉再通和侧支循环建立。
2.5.4下肢深静脉血栓形成常见并发症的观察与护理
DVT常见并发症包括肺栓塞和出血。
肺栓塞是DVT最严重的并发症,当患者有胸痛、呼吸困难、血压下降、咯血等异常情况时,提示可能发生肺栓塞,应立即通知医生,并配合抢救,包括建立静脉通道,高浓度氧气吸入,监测生命体征,观察意识变化等。
出血是DVT抗凝治疗过程中最常见的并发症,在应用抗凝药期间要严密观察有无局部出血、渗血和全身出血倾向(如皮下瘀斑、牙龈出血等),以及消化道出血和脑出血。
若出现异常,及时通知医生并协助处理。
3、肺部感染
3.1肺部感染的定义
肺部感染性疾病包括肺炎和肺脓肿等。
其中肺炎最为常见。
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化刺激和免疫损伤等所致。
3.2肺部感染的临床表现
常见临床表现包括发热、咳嗽、咳痰,或原有的呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血性痰,伴或不伴胸痛。
3.3肺部感染的危险因素
卧床是肺部感染发生的重要因素,其他因素还包括以下几类。
(1)患者因素:
年龄≥65岁;
吸烟;
长期酗酒或营养不良;
患有慢性肺部疾病或其他疾病,如恶性肿瘤、免疫功能低下、糖尿病、心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性肝脏疾病、神经肌肉疾病等。
(2)误吸相关因素:
全麻手术、吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识障碍、精神状
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