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冠心病的外科治疗
冠心病的外科治疗 【疾病概述】
冠心病(CAD)是冠状动脉性心脏病的简称。
广义冠心病
所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉
挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等,但非动脉粥样硬
化性的病因十分少见(<10%),故窄义上的冠心病就是指
冠状动脉粥样硬化性心脏病。
临床上,可分为无症状性
冠心病、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型及猝死
型冠心病。
冠状动脉发生粥样硬化,粥样斑块继发出血、坏死、溃疡
、钙化或血栓形成,使管腔逐渐变窄甚至完全闭塞。
心绞痛(Angina)以发作性胸痛为主要临床表现,特点为:
①部位:
胸骨后及心前区,有手掌大小范围,甚至界限
不清,常有放射痛。
②性质:
胸痛常为压迫、发闷或紧缩
性,偶伴濒死的恐惧感。
③诱因:
常由劳累、情绪激动、
饱食、寒冷等激发。
④持续时间:
3~5分钟,一般在休息
或含服硝酸甘油后数分钟能缓解。
心肌梗死(Myocardial
Infarction)临床表现为持久性的胸骨后剧烈疼痛或持续
胸闷,含服硝酸甘油不能缓解,常伴有出冷汗,血清心肌
酶增高以及心电图动态变化,可发生心律失常、休克或
心力衰竭等并发症。
【治疗程序】无症状或轻微心绞痛
稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死
ST段抬高(有Q波)的心肌梗死运动耐受试验(ETT)
ETT阴性ETT阳性内科治疗
冠状动脉造影单支血管回旋枝病变单支血管左前降枝病变
单支血管右冠状动脉病变左主干病变
远端病变近端病变远端病变近端病变病情稳定
无钙化无钙化狭窄≤80%
内科治疗PTCA内科治疗半择期性
冠状动脉搭桥复发
病情不稳定狭窄≥90%
冠状动脉搭桥主动脉内球囊反搏【治疗方案】
1、首先安静休息及相应的对症治疗。
2、药物治疗:
(1)扩张冠状动脉类药物
硝酸酯类(消心痛,异乐定)β阻滞剂(倍他乐克)
钙拮抗剂(合心爽)
(2)抗凝药物(血小板抑制剂)
阿司匹林(拜阿司匹林)氯吡格雷(波立维,泰嘉)
低分子肝素(速碧林,法安明,克赛)华法林
(3)调脂药他汀类药物(阿托伐他汀,辛伐他汀等)
(4)降血压药、抗心律紊乱药、抗心力衰竭药物以及心肌
梗死的溶栓药物等。
3、介入治疗
1978年Gruntzig进行了首例球囊成形术,处理前降支近
段狭窄,开创了冠心病介入治疗的新纪元。
用导管技术
疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔,从而改善心肌的血流灌
注的方法。
属血管再通术的范畴,是心肌血流重建术中
创伤最小的一种。
包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA
),冠状动脉内支架置入术,斑块消蚀
技术(debulking)等,通称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
。
PCI由于应用简便,避免全身麻醉、开胸患者痛苦小,
恢复快,并且在紧急情况下可以迅速达到血管重建,因
而应用日益广泛。
其相对禁忌证包括左主干病变(包括左
主干或回旋支近端梗阻),弥漫的多处病变或梗阻范围过
长或完全梗阻且比较陈旧的病变。
目前公认,急性心肌
梗死(AMI)发病12小时以内或虽发病超过12小时,但仍
由胸痛及心电图ST抬高者,以及AMI并发心源性休克者
应当直接PCI治疗;适合再灌注治疗但对融栓禁忌者也
应行PCI。
1978年Gruntzig实行了首例经皮冠状动脉成形术(percuta
neous transluminal coronary angioplasty ,
PTCA)获得成功。
1987年Sigwart首先将冠脉内支架植入
术应用于临床。
介入治疗技术的发展结束了只有心外科
医生才能进行血运重建的历史,对CABG提出了巨大的
挑战。
4、外科治疗
冠状动脉旁路移植术(CABG)是20世纪人类医学史上的
重大发明之一。
自从1962年以来,全球平均每年数十万
人通过搭桥手术挽救了生命,改善了生活质量。
今天已
成为治疗冠心病最常用和最有效的方法之一,而它的发
展史却充满了失败和坎坷。
4.1冠状动脉旁路移植术的适应证
①无症状或轻微心绞痛
目前认为左主干和类似左主干病变、三支病变是很明确
的行CABG的手术指征;对于包括左前降支近端狭窄的
单支或双支病变较倾向于手术治疗;对于不涉及左前降
支近端的单支或双支病变倾向于内科治疗,但若其他检
查发现有大面积的心肌濒临死亡,左心室功能低下则强
烈建议CABG。
②稳定性心绞痛
适应症同上述无症状或轻微心绞痛,但如有严重的冠状
动脉多支近端病变、左心室功能不全、运动或药物负荷
实验强阳性、存在合并症如外周血管病变和糖尿病等建
议行CABG;对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病
变若EF值小于50%,或无创检查提示心肌缺血存在,也
强烈建议行CABG。
③不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死
适应症同无症状及稳定性心绞痛,但在急性期不稳定性
心绞痛或无Q波心
肌梗死患者CABG术后死亡率较高。
建议对此类患者使
用其可耐受的最大剂量的药物治疗,待病情稳定,进行
性缺血缓解后再行CABG。
④ST段抬高(有Q波)的心肌梗死
一般不主张对急性心肌梗死患者行急诊CABG,对经非
外科治疗(溶栓或PTCA)后仍有残余的进行性缺血,同
时造影显示梗死区和非梗死区均有合适的目标血管才考
虑行早期CABG。
4.2冠状动脉旁路移植术的术前准备
冠状动脉搭桥术的术前准备除按一般心脏直视手术常规
准备外,应进行系统的内科药物治疗,术前应注意调整
全身状况,改善心肺功能,应重点注意以下几点:
①药物调整:
手术前3~5天停服抗凝剂,必要时肌注低分
子肝素,术前一天停用。
洋地黄及利尿剂于术前3天停用
。
有心绞痛发作的患者需继续服用硝酸酯类药物。
合理
用药,控制血压及血糖于正常范围。
有高血脂症者,也应
给予降脂治疗。
②认真阅读冠状动脉造影资料:
在病人存活的条件下,
要了解心外膜下的冠状动脉的情况,唯一途径是冠脉造
影。
通过造影可明确冠脉病变的部位,程度和范围,以明
确搭桥的部位及支数,拟定手术方案。
满意清晰的冠状
动脉造影和左室造影是决定冠脉搭桥手术方案的必备条
件。
③心脏结构及心功能的评价:
缺血性心脏病人左室功能
对影响手术预后尤其重要。
术前需有经验的超声心动图
医师做详细的检查,精确测定左室舒张末容积/左室舒张
末压,左室射血分数及各瓣膜的结构和功能。
若左室射
血分数<30%,提示左室功能明显受损,对这类病人术前
应进行药物治疗,以尽量改善心肌供血,增加心功能储
备。
④肺功能评估:
合并慢阻肺,有长期吸烟史及合并上呼
吸道感染的病人需做肺功能检查。
所有手术患者术前需
查动脉血气。
⑤常规进行各项化验检查,包括三大常规,凝血方面的
检查,肝肾功能的检查,各项心肌酶学检查。
⑥心电图及胸片检查。
⑦术前做好宣教工作,训练患者咳嗽及在床上排便,并
做好患者的心理护理,
让其对手术有一基本了解,解除恐惧心理。
⑧术前一天使用抗生素,如患者术前有感染的征象,可
根据病情提前使用抗生素。
术前一天备皮,术前晚上常
规灌肠,必要时给安定等药物,保证患者术前睡眠好。
术
晨给予术前针,一般用吗啡或度冷丁,及东莨菪缄。
术晨
的常规口服药继续使用,以保证患者心率血压在正常范
围。
4.3冠状动脉旁路移植术中桥血管的选择
目前常的搭桥材料有乳内动脉(IMA)、大隐静脉(SVG)
、桡动脉(RA)、胃网膜右动脉(GEA)等,乳内动脉搭桥
与大隐静脉搭桥相比能够提高远期通畅率和存活时间[4
]。
研究证实,许多病人的大隐静脉桥是以一定的速度发
生阻塞的。
基于以上理由,应该优先选择乳内动脉搭桥,
一些经验丰富的外科小组提倡更广泛地使用乳内动脉,
不仅用带蒂血管或游离下的血管搭桥,而且远端可行多
处吻合。
目前尚无资料支持上述应用的效果。
一般首选带蒂的乳内动脉搭桥,如果存在锁骨下动脉狭
窄或动脉长度不足时,也可以选择游离下的乳内动脉搭
桥。
近来报告了一些游离下的乳内动脉直接吻合在升主
动脉上或大隐静脉桥近端的病例。
其他可供选择的血管
通道有游离下的桡动脉、游离或带蒂的胃网膜动脉、游
离的腹壁下动脉。
桡动脉的近期通畅率令人满意,有报
道显示62例桡动脉术后3~24个月造影通畅率为96.8%。
对有桡动脉痉挛的患者可使用抗痉挛药物。
静脉搭桥的远期通畅率低,典型的病变是静脉桥发生了
严重的动脉粥样硬化病变,几乎有40%的患者在术后10
年出现再狭窄情况。
自身动脉可同时受累或不受累。
这
种情况在主诉很重而冠心病的诱发因素减少的患者中发
生更频繁和严重。
手术前潘生丁和手术后阿司匹林的使
用已被证实可减少大隐静脉桥的堵塞。
其他搭桥管道还有冷冻保存的同种大隐静脉,小管径的
人造血管,如聚四氟乙烯管道。
目前尚未广泛使用冷冻
保存的同种异体静脉搭桥,其近期和中期的堵塞率都很
高。
人造血管桥与之类似,易于形成血栓。
4.4冠状动脉旁路移植手术步骤
(1)体外循环下冠状动脉旁路移植手术步骤
①常规胸骨正中切口,切开皮肤和皮下组织,电锯锯开
胸骨。
如采用乳内动脉时,置入特制的乳内牵开器,暴露
乳内动脉,电凝调至25W,取下乳内动脉,
修剪备用。
②切开并悬吊心包,显露心脏。
全身肝素化。
分别升主
动脉双荷包缝合,右心耳单荷包缝合,插入升主动脉灌
注管和右心房下腔静脉双腔管,并将其连接体外循环,
核对管道无误后,体外循环转流。
③分离升主动脉,与稍远端用主动脉阻断钳阻断升主动
脉,同时用一带三通的停跳灌注管道(一头接心脏停跳
液,一头接心脏吸引),经升主动脉根部灌注含血心脏停
跳液,首次剂量600~800ml,心脏在1~3min内停跳满意
后,停灌注,改为根部吸引,代替左心引流。
④心肌保护:
是手术的重要环节,包括冠状动脉顺行灌
注、冠状静脉逆行灌注、血管桥灌注和温心肌术。
多数情
况下经升主动脉顺行灌注心脏停跳液,结合血管桥灌注
可达到良好的心肌保护,又可以提供无血术野,简便而
实用。
⑤确切找到需要搭桥的冠状动脉是最基本和最重要的
步骤之一。
应熟悉掌握冠状动脉的正常解剖和常见的变
化,并对冠脉造影作详细分析。
冠状动脉的主要分支包
括左前降支及其主要对角支;回旋支及其主要钝圆支;右
冠状动脉及其后降支和左室后支。
⑥冠状动脉吻合口的选择和切开:
术者根据冠状动脉造
影决定冠脉手术部位,在术中进一步确定。
为保证远期
效果,通常左前降支的切口选在中~远1/3,回旋支上多
选在钝圆支,右冠状动脉则选在后降支或左室后支。
切开冠脉时,术者和助手用镊子反方向提起心外膜,小
圆刀切开冠脉表面的心外膜,暴露出约1cm的冠状动脉
,冠脉尖刀纵向切开血管前壁(防止误伤后壁),以冠脉
成角剪刀向近、远端将切口扩大,用冠脉探子测量远端
和近端口径,切开的长度应稍长于移植血管的管径,通
常为8~10mm。
⑦血管桥远端吻合技术:
冠状动脉口径小,需要良好的
显微吻合技术和微血管器械。
吻合远端血管时,多采用7
-0
Prolene缝线。
为保证无血的手术视野,可用生理盐水间
断冲切口,还可用4-0 Prolene
线套缝吻合口近端,暂时阻断血流。
助手适当牵拉桥血
管,使术者的每次进针出针均很清楚。
桥血管应剪成斜
面,作连续缝合。
缝合时必须缝上并对齐内膜,出针处可
穿过心外膜脂肪或心肌,离切缘约2~3mm,每针收紧缝
线,这有利于防止漏血。
缝线打结时,力量合适,既要防
止漏血,又要避免吻合口狭窄。
⑧主动脉端桥血管的吻合:
远端吻合完成后,开放升主
动脉,多数心脏可自动复律,少数需除颤复律。
用主动脉
侧壁钳钳夹部分前壁。
确定近端吻合口部位,剪去表面
脂肪及血管外膜。
11#尖刀全层切开小口,用主动脉打孔
器打孔。
桥血管以哈巴狗钳夹闭,防止血液倒流,理顺血
管走向,避
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